El psiquiatra en formación: Reflexiones acerca del comienzo, el tránsito por la formación básica, los puntos sólidos y débiles del sistema formativo

Introducción
El impacto del encuentro con la especialidad en los psiquiatras en formación
a. Los cambios psicológicos y emocionales de los primeros meses: ansiedad- depresión.
b. La relación con el suicidio en particular.
c. El abuso de sustancias.

Como equipo de trabajo y estudio agrupado en el capítulo Psiquiatras en Formación (PEF) de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA), las condiciones de formación, así como los procesos de aprendizaje y el
impacto que la práctica tiene en los mismos han sido motivo de interés del capítulo desde su fundación en el
año 20102. Se realizó una búsqueda bibliográfica orientada a la revisión de los trabajos que dan cuenta de la experiencia que atraviesa el residente de psiquiatría durante su primer año de formación.

a. El impacto emocional al comienzo de la formación

En la primavera de 1949 en una conferencia dictada ante residentes de psiquiatría, Zilboorg describe al “Síndrome del comienzo del entrenamiento psiquiátrico” como “un período de cierto torbellino psíquico” que atraviesa “cada residente que quiere ser en el futuro un buen terapeuta” (1); una respuesta psicológica que ocurre fundamentalmente durante el primer año de la formación en psiquiatría caracterizada por la presencia transitoria de síntomas neuróticos, disturbios psicosomáticos y alteraciones en la conducta (2,3). Underleider se refirió a este primer año de la formación como “el año más difícil” (4), un momento donde el residente no sólo debe aprender de psicopatología sino también entender las particularidades discursivas que requiere la psiquiatría como especialidad.
Wolfberg, en un estudio sobre 61 médicos residentes de distintas especialidades en un Hospital Polivalente de
la Ciudad de Buenos Aires encontró un 13 % de cuadros depresivos, un 18.4 % de estrés postraumático y un 26.3
% de trastorno de ansiedad generalizada (5). Se postula que existe un rasgo singular propio de la residencia de psiquiatría (2,6). Aquí, a diferencia de otras especialidades médicas, el residente se enfrenta a una disciplina compleja y pluridimensional, que le puede parecer indefinida y confusa (7). Los residentes ingresantes tienen por lo general una escasa información y una vaga idea respecto al programa formativo del que participarán (1). Suele ser una experiencia dolorosa y frustrante el tratar de comparar, evaluar e integrar los múltiples modelos teóricos y de abordaje. (3,8). Después de años dedicados al estudio de la medicina, pueden tener dificultades para adaptarse a nuevos puntos de vista y a confrontarse con una nueva área de la medicina que requiere de un proceder clínico distinto a la medicina general estudiada en la carrera de grado (9). Se plantea una reelección vocacional, una autentica crisis de identidad en el residente de psiquiatría (10).
Los psiquiatras en formación con frecuencia sienten que no saben concretamente qué tienen que hacer, o
cómo hacerlo o lo que se espera de ellos, y esto puede conducir al sentimiento hacia sí mismos como “estafadores, improvisados o charlatanes” (11). A esta sensación de “impostores” se agrega un hecho objetivo, la responsabilidad asignada durante el primer año de asistir pacientes graves (internados o severamente perturbados) y el desaliento frente a la cronicidad. Autores como Russel (1975) y Campbell (1982) señalan que existirían candidatos de “alto riesgo” para desarrollar estas vivencias con mayor intensidad durante su formación: 1) edad mayor a 30; 2) problemas de pareja (divorciado-separado); 3) antecedente de internación psiquiátrica; 4) práctica en otra especialidad médica antes de entrar al entrenamiento psiquiátrico; 5) historia de abuso de sustancias; 6) aislamiento (12). Mahoney manifiesta que la ansiedad aguda es típica en los primeros años de formación, al igual que sentimientos depresivos, dificultades de relación y los sentimientos de soledad (13). Tyssen reporta que aproximadamente el 30% de los médicos jóvenes experimentan síntomas depresivos significativos (14).
Por su parte, Roback reportó que el 3.3% de los residentes fueron cesados o convencidos para que renunciasen por “incompetencia o funcionamiento inaceptable debido a problemas psicológicos”, en un estudio realizado en centros formativos de Estados Unidos (15). En otro estudio de tipo retrospectivo, que involucró a más de 6000 residentes de psiquiatría durante una década (1960-1970), Kelly et al reportaron una tasa de alteraciones psiquiátricas cercanas al 4% (16).

b. Relación con el suicidio

Uno de los acontecimientos que mayor impacto y angustia genera entre los profesionales de la salud mental es el suicidio. La relación entre la formación en psiquiatría y el suicidio podría enfocarse desde dos perspectivas. En primer lugar el fenómeno del suicidio entre la población de médicos realizando su formación en psiquiatría. Respecto a este punto, Pasnau (1982) describe que entre los psiquiatras que se suicidan, uno de cada tres tiene menos de 40 años. Pareciera que el período de formación en los primeros años sería un momento particularmente vulnerable. Este autor realiza un planteo acerca de las necesidades de un riguroso mecanismo de screening de problemas psico-físicos para los postulantes a la residencia de psiquiatría (17, 18). En un estudio para evaluar el suicidio entre jóvenes médicos, se reporta que en el primer año de post-graduación, el padecimiento mental fue el predictor más importante (19). Autores como Russel y Garetz coinciden en que los residentes de psiquiatría suelen presentar la mayor tasa de suicidios para cualquier especialidad (20).
Los psiquiatras comparten el grupo de especialistas con mayor riesgo suicida, junto a cirujanos y anestesistas
(21, 22,11). En el plano local, consultada acerca de los procedimientos de evaluación y screening efectuados en el Hospital “G. Rawson” a los residentes del área metropolitana previo a su ingreso, la licenciada Marina Torino3, perteneciente al Departamento de Psicodiagnóstico, explicó que actualmente no se realiza ningún perfil de los ingresantes. Manifestó que sería útil realizarlos pero que se deberían cambiar leyes y normativas para que ello sea posible. En segundo lugar debemos señalar el impacto que tiene en un psiquiatra en formación la ocurrencia del
suicidio de un paciente a cargo. El suicidio de un paciente puede tener consecuencias serias en la autoestima de
un psiquiatra, sobre todo en las etapas iniciales de formación. Distintos investigadores como Pilkinton, Lafayette, Hendin y Kaye entre otros, señalan que entre el 20 al 68% de los psiquiatras a lo largo de su profesión vivirán el suicidio de un paciente. A su vez los jóvenes clínicos con menor experiencia son los que experimentaron mayor estrés frente a estos sucesos, teniendo dicha circunstancia un severo impacto en su carrera (23, 24, 25, 26). Otros estudios reportan que mas del 50% de los suicidios de pacientes ocurrieron en el primer año de la formación del psiquiatra (27, 28, ,29, 30, 15). El impacto del trauma parece ser mayor sobre todo cuando ocurre durante el período de entrenamiento respecto de los psiquiatras graduados (31). La derivación de pacientes entre residentes (en el cambio de año) y el paso de la internación al dispositivo ambulatorio, ambas prácticas corrientes en la residencia, están señalados como factores de riesgo para el suicidio de un paciente (26).
En el estudio de Pilkinton los residentes reportaron un estado inicial de shock, sentimientos de angustia, enojo, culpa, vergüenza, descreencia, retraimiento, sensación de pérdida de respeto de los pares, falta de confianza en sus habilidades clínicas y aislamiento personal (23). También se ha descrito la sensación de sentirse traicionados por su programa de entrenamiento y/o institución por proveerles una “guía inadecuada” (25). Incluso pueden temer ser culpados por los supervisores, la institución o por acciones legales entabladas por los familiares. Son frecuentes sentimientos depresivos así como un estado reactivo de hiperalerta para “evitar que un nuevo suicidio ocurra” (24).
c. El abuso de sustancias Hay estudios que indican que en las residencias de psiquiatría y emergentología se presentan con elevada frecuencia conductas de abuso de sustancias, siendo las más utilizadas las benzodiazepinas, los antidepresivos e hipnóticos de forma auto-prescripta, así como la ingesta de alcohol (31). La incidencia del alcoholismo y el abuso de sustancias entre los terapeutas según Guy resulta alarmantemente elevada según la estimaciones más conservadoras (11).

 

Objetivo
Los objetivos del presente artículo son:
– Pesquisar la prevalencia de la existencia del Síndrome del residente de primer año de psiquiatría.
– Difundir las características y especificidades actuales
en que se desarrolla la formación en psiquiatría de los
profesionales médicos.

 

Materiales y métodos
El presente trabajo estará basado en la articulación de dos trabajos de investigación originales llevados a cabo
mediante la implementación de encuestas a profesionales en formación de la especialidad Psiquiatría de la
Argentina y de Latinoamérica.
El primer estudio “CABA”, observacional de tipo transversal, fue realizado en los años 2008 y 2009 mediante una encuesta semi-estructurada y anónima a 77 residentes médicos de Psiquiatría de primer año (42 en 2008 y 35 en 2009) pertenecientes al sistema de profesionales en formación del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, a 6 meses (diciembre) de haber comenzado sus prácticas hospitalarias. El segundo estudio “LAT”, también observacional de tipo transversal, fue realizado mediante la implementación de otra encuesta semi-estructurada y anónima a 120 profesionales en formación de 13 países latinoamericanos durante el Primer Encuentro Latinoamericano de Psiquiatras en Formación4 llevado a cabo durante el XXVII Congreso de
la Asociación Latinoamericana de Psiquiatras (APAL).

Los datos poblacionales de ambos estudios se exhiben en la Tabla 1.

Los resultados de ambos estudios fueron sometidos a pruebas de estadística descriptiva (promedio, máximo, mínimo) e inferencial (correlación r y r2), se procesaron con el programa SPSS 17.0 (Statistical Package for
Social Sciences) y se realizaron los gráficos mediante el Microsoft Excel®. Ambos trabajos de investigación se
realizaron atentos a los reparos ético-legales vigentes a nivel nacional e internacional (cumplimiento de requisitos estipulados por las GCP y adhesión a principios éticos con origen en la Declaración de Helsinski).

Características particulares del estudio LAT

La actividad tuvo lugar en el marco del pre-congreso Latinoamericano de Psiquiatría (APAL). Desde la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA) se becó la estadía y la inscripción al Congreso a dos médicos residentes extranjeros de cada país, y dos de cada provincia del interior del país inscriptos en la jornada. La convocatoria se materializó con la presencia concreta en el encuentro de 36 colegas residentes de los siguientes países: Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Guatemala, México, Panamá, Paraguay, Perú, Puerto Rico, Uruguay y Venezuela.
En el ámbito local se contó con la presencia de colegas de la Provincia de Buenos Aires, CABA, Chubut, Córdoba, Corrientes, Entre Ríos, Jujuy, La Rioja, Salta, Santa Fe, Santiago del Estero y Tucumán. Con la presencia de 130 psiquiatras en formación, se procedió a realizar una actividad en pequeños grupos de trabajo, conformados por un coordinador (asignado por la organización), un cronista (designado por el coordinador) y la presencia en cada grupo de 10 a 12 personas (distribuidas heterogéneamente con anterioridad). Tal mecanismo de trabajo se concibió sobre los tomo “grupos de trabajos operativos” según Pichón Rivière (Rosario, 1968).
El grupo trabajó inicialmente con una primera consigna: “Los aspectos positivos y negativos de la propia
experiencia formativa”, luego de una hora de trabajo se expuso en asamblea. La segunda consigna fue “Propuestas a realizar para llevar a cabo en relación a la formación en psiquiatría”.

Resultados
Con respecto a la formación, el estudio CABA puso en evidencia que el 98,7% asiste a las supervisiones; en
relación con la utilidad de las mismas el 26% refiere que siempre le sirven, el 53,2% que casi siempre, el 19,5%
que a veces y un 1,3% que casi nunca [Figura 1]. En el estudio LAT se pudo verificar que el principal paradigma pedagógico imperante es el enciclopedista posicionando al profesional en formación en un rol pasivo,
sin fomentar el uso de tecnologías de la información y comunicación para el aprendizaje e intercambio social,
intercultural, continuo y actualizado. Fue significativo que los profesionales en este punto formativo refirieron que el principal lugar y modalidad es a través de la asistencia a congresos de la especialidad, seguido por clases internas del sistema de residencia/concurrencia, ateneos y supervisiones individuales como grupales. Destacamos que sólo un tercio de los profesionales realizaba la Carrera Universitaria de Especialización en Psiquiatría (39.50%) [Figura 2]. En la formación teórica se objetivó una impronta principalmente clásica, con poco lugar para los contenidos interdisciplinares (neurología, medicina legal, investigación) y mínimo para las neurociencias o la formación comunitaria-social [Figura 3].

Si bien en todos los programas de formación existen rotaciones obligatorias y opcionales, mediante el estudio
LAT hallamos que algunas (gerontopsiquiatría, grupos terapéuticos, neurología, hospital de día) son de muy
difícil acceso para formarse o no están contempladas en la currícula [Figura 4].

Tanto las condiciones adecuadas de seguridad como el cumplimiento de las normativas laborales fueron temas de alto interés para los profesionales en formación por su baja concreción. En el estudio CABA determinamos que el 13% refirió haber sido acompañado por residentes superiores en sus prácticas asistenciales (el 85% tuvo este acompañamiento con una duración entre 1 a 12 meses). En el dispositivo de rotación por la Guardia del hospital se objetivaron importantes falencias relacionadas con condiciones edilicias como pedagógico-legales y de seguridad. El estudio CABA determinó que el 98,7% realiza guardias, acompañados en un 26,3% por médicos de planta, 23,7% por compañeros de año, 22,4% por ambos [Figura 5]. El 10,5% es acompañado en sus guardias por médicos de planta y residentes superiores y el 1,3% por residentes superiores.
Los datos del estudio LAT mostraron que el día franco post -guardia era utilizado por el 26.05%, el 69.75% de
los profesionales tenía el respaldo de un residente superior o médico de planta y las condiciones de seguridad estaban presentes sólo para el 21% de los encuestados [Figura 6].

En el estudio CABA pudimos objetivar que durante los primeros 6 meses, 3 residentes experimentaron el
suicidio de un paciente a su cargo, 2 de ellos refieren haberse sentido acompañados por sus compañeros de
la residencia y sólo uno, tanto por compañeros de año, médicos de planta como por supervisores.
En relación con la psicoterapia, los datos en ambos estudios fueron similares. En el CABA, el 62,3% realiza psicoterapia, siendo en todos los casos de tipo individual. De ellos, el 72,9% comenzó antes de empezar la
residencia y el 27,1%, después. La cohorte del LAT refirió que el 23.53% no realizó ni realizaba tratamiento psicoterapéutico personal, mientras que dentro de los profesionales que realizaban psicoterapia (individual o grupal) el 58.75% la había comenzado antes de su ingreso a la formación en psiquiatría [Figura 7].

El 96% de los jóvenes profesionales de la cohorte del estudio CABA manifestó no saber qué hacer con un
paciente, mientras el 67% refirió haber sentido culpa por no poder ayudar, y a pesar de dichos resultados solo un
9 % derivó a un paciente. Al analizar los síntomas emocionales referidos por los encuestados en el estudio CABA, el 62,7% refirió haber sentido hostilidad hacia un paciente en el contexto del tratamiento, mientras que el 64,9% sintió que un paciente tuvo una actitud hostil hacia ellos. El 70,6% refirió haber sentido miedo atendiendo a un paciente (de ellos, el 77,8% fueron mujeres) y el 67,1% admite haber sentido culpa por creer no poder ayudar profesionalmente a un paciente. El 54,5% experimentó sintomatología de la serie ansiosa, destacándose una mayor prevalencia en mujeres: (78,6% vs. 21,4% en hombres). El 26% refirió haber tenido problemas vinculares y 3 profesionales experimentaron el suicidio de un paciente.
En relación con el consumo de sustancias, el 26% respondió positivamente en la encuesta del estudio CABA;
el 16,4% del total de participantes refirió haber comenzado en la residencia a consumir psicofármacos dentro
de los cuales se destacó la prevalencia del uso de benzodiazepinas (58,3%), hipnóticos no benzodiazepínicos
(50%) y estimulantes como el modafinilo (16,6%) [Figura 8]. El 83,3% de psicofármacos fueron auto administrados
según respondieron.
En el estudio LAT se solicitó una evaluación de forma numérica acerca del grado de satisfacción subjetiva (en
porcentaje) referida por los encuestados y observamos que algunos parámetros (instructor, supervisiones, guardia) presentaron una distribución bimodal [Figura 9], mientras que otros como investigación y seguridad presentaron una importante heterogeneidad (distribución multimodal). La satisfacción general referida no presentó una distribución normal o gaussiana [Figura 10].

Acorde con la modalidad y dinámica llevada a cabo en el Primer Encuentro Latinoamericano de Psiquiatras
en Formación, el sedimento de lo discutido en la primer y segunda asamblea referentes a “Los aspectos positivos y
negativos de la propia experiencia formativa” y “Propuestas a realizar para llevar a cabo en relación a la formación en psiquiatría” nos brindaron resultados cualitativos de mucha importancia que se expresan en las Tablas 2 y 3.

Discusión
Por lo citado en el presente trabajo, podemos afirmar que los residentes de psiquiatría son considerados un
grupo de riesgo, por lo que los programas de entrenamiento deberían estar atentos a los cambios emocionales
en este período (6).
La salud mental de los jóvenes psiquiatras es de importancia no sólo para ellos mismos, sino también para quienes están a su cargo y naturalmente esto es válido para todas las especialidades médicas (33).
La psiquiatría tiene como principal instrumento terapéutico la persona del médico en su totalidad, lo que acentúa la importancia de interrogar sobre las motivaciones que llevan al estudiante a dedicarse a la psiquiatría, y prestar atención a su propia salud mental.
Existe consenso acerca de la recomendación de realizar un screening previo al ingreso a la residencia: mantener una serie de entrevistas con los postulantes, así como la necesidad, una vez comenzado el entrenamiento, de la presencia de un supervisor (que forme parte del programa y tenga conexión con los jefes del servicio). También se remarca la importancia de realizar una psicoterapia personal y/o de grupo (31).
Los datos obtenidos en las encuestas realizadas en los años 2008, 2009 y la efectuada en el Encuentro Latinoamericano de Psiquiatras en Formación (2012), así como las referencias bibliográficas y la experiencia personal de los autores, nos permiten sugerir algunas medidas que podrían ayudar al cuidado de la salud física y mental del psiquiatra en formación:
1. Educación continuada: es necesaria una discusión explícita y temprana de reacciones esperables de estrés
durante el comienzo de la residencia, evaluación periódica del desarrollo emocional durante el entrenamiento
y participación en grupos de reflexión (16).
2. Psicoterapia personal: Fogel sostiene que el 42% de los programas de entrenamiento de los Estados Unidos
recomiendan la terapia personal. Las tasas de residentes en tratamiento terapéutico varían entre el 20 al 60%
según los estudios (32) . Los programas de formación podrían costear parcial o totalmente un tratamiento. Se
podría diseñar un dispositivo para que los psiquiatras en formación puedan tener un acceso más fluido y a menor
costo con profesionales de experiencia (16). La Federación Europea de entrenamiento psiquiátrico (EFPT) que
nuclea los centros formativos en mas de 15 países, señala que el residente de psiquiatría debe formarse en psicoterapia y rescata a la terapia personal como un elemento importante de la formación, asignando a los programas formativos la responsabilidad de facilitar el acceso a la misma (34).
3. Supervisión periódica: Fleches et al acerca de los supervisores señala que para los residentes es importante
no solo el soporte teórico y clínico de los mismos, sino sus cualidades personales, y en particular, su capacidad
de explorar la relación terapéutica del residente con el paciente (3). Además puede operar como un factor
importante para detectar agotamiento e insatisfacción.
El 100 % de los residentes de la encuesta señalaron la supervisión como un espacio importante. Sin embargo,
y luego de consultar con varios supervisores del sistema de la residencia, estos señalan que es frecuente en los
residentes el abandono y la irregularidad en la asistencia, incluso desde los primeros meses de formación.
4. Interacción con otros colegas: más allá de la clásica asistencia a congresos y jornadas, un elemento clave es
la reunión de los psiquiatras en actividades formativas con una tarea específica y de carácter diario o semanal:
grupo de estudio, de reflexión, de lectura, trabajos de investigación, ateneos clínicos, supervisiones.
En la asamblea de cierre del Encuentro Latinoamericano, luego de evaluar los puntos positivos y negativos
de cada sistema de formación, se tomaron algunas decisiones en relación a continuar trabajando el tema de la
formación:
1. En el próximo Congreso Latinoamericano de Psiquiatría (APAL), Colombia 2014, se organizara el segundo Encuentro Latinoamericano de Psiquiatras en Formación.
2. Trabajar para lograr consensuar un programa de psiquiatría con contenidos curriculares básicos y mínimos para todos los países de la región
3. Se conformo la Red Latinoamericana de Psiquiatras en Formación, y a tal efecto, se designó un representante
por país y en el caso de nuestro país, un representante además por cada provincia.

Conclusiones
Actualmente la formación en psiquiatría es un escenario de tensión y conflicto, año tras año salen expulsados de los hospitales colegas formados como “psiquiatras”, que ejercerán una disciplina de una manera tan disímil como su propia formación. Se observa una amplia heterogeneidad en el estilo de psiquiatras que se forman, no hay una currícula sistematizada y uniforme que contemple aspectos básicos, no solo en semiología psiquiátrica o en la psicofarmacología, sino también respecto a los abordajes psicoterapéuticos, formación filosófica y antropológica. El psiquiatra actual se parece más a un huérfano que a un médico formado en una especialidad, presto a salir al ámbito de la salud pública.
Su desprotección teórica y práctica tiene varios responsables, existe una responsabilidad de los formadores en la
materia5, el coqueteo con la industria farmacéutica, que ha producido una notable apatía entre algunos jóvenes
colegas. La sobreestimación de los sistemas categoriales modernos en detrimento de un estudio epistemológico,
clínico y fenomenológico. El abandono del aspecto artesanal del oficio del psiquiatra, la ausencia de maestros,
la desaparición de los recursos grupales de formación, la disolución del pensamiento político en la práctica médica, de la defensa gremial de los intereses, del sentido de pertenencia. Pueden seguir culpando a los demás (distintos sectores de poder de la “salud mental”) de la crisis de la psiquiatría y del psiquiatra, del terreno cedido, de los lugares perdidos, pero quizá convenga mirar para adentro, revisar lo que hemos hecho como psiquiatras,
qué intereses defendimos, qué estudiamos, por qué causa peleamos. Bajo el título “psiquiatra” existe una masa
indefinida de médicos con intereses individuales, cada uno tratando de salvar su pellejo en la selva de la oferta
y la demanda. Indiferentes al destino del colega que tienen en frente, de sus necesidades y de sus virtudes.
Sin ese hilo invisible que une el destino de una camada, de una generación, no hay avance en ninguna
disciplina, no hay construcción de conocimiento sólido. Lo que si hay son iniciativas individuales, fugaces,
que en muchas ocasiones quedan al poco tiempo en la nada. La formación no es un problema individual, es
un enigma a resolver de naturaleza colectiva e histórica. La inmensa mayoría de los profesionales menores
de 30 años desconoce la historia de la salud mental de su país, de sus apellidos, hasta de su propio hospital.
Esta población de jóvenes médicos es la que por un lado tiene un alto potencial de crecimiento, pero al mismo
tiempo resulta la más indefensa al impacto de la práctica profesional, es por eso que en este trabajo se puso el énfasis allí. Quizá haya que comenzar de nuevo, desde el principio, entendiendo que no se está jugando el destino individual de un médico o un psiquiatra sino un proyecto de salud mental y de país.

Publicado en Vertex. Referencias bibliográficas y revista completa en: http://www.editorialpolemos.com.ar/docs/vertex/vertex109.pdf

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