Disulfiram, historia, controversias y su utilización en la actualidad

Introducción
La dependencia al alcohol es un trastorno frecuente, crónico y recidivante. La relación entre humanidad
y alcohol, con sus efectos psicoactivos, de ansiolisis, inspiración y desinhibición, es sin dudas es un vínculo complejo y que data de al menos 9000 años. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 4% de la carga mundial de enfermedad está relacionada con el alcohol y es una de las cinco causas de muerte evitables. El alcoholismo es considerado una enfermedad por diferentes organismos como la OMS, la Asociación Británica de Medicina, el Instituto Nacional de Abuso de Alcohol y Alcoholismo (NIAAA) y la Asociación Americana de Medicina. Esta última define el alcoholismo como: “Una enfermedad primaria, crónica, con factores genéticos, psicosociales y ambientales que influyen en su desarrollo y manifestaciones. La enfermedad es a menudo progresiva y se caracteriza por falta de control sobre la bebida, consumo de alcohol a pesar de sus consecuencias, distorsión en el pensamiento, particularmente un estado psicológico de negación. Cada uno de esos síntomas puede ser continuo o periódico”. A pesar del conocimiento de los efectos del alcohol desde hace miles de años, no fue hasta el siglo XIX cuando Magnus Huss en 1849 definió claramente la enfermedad: “un conjunto de alteraciones digestivas, neurológicas, mentales y
cardiológicas que aparecen ligadas al consumo de aguardientes de alta graduación” (1). El consumo de riesgo
es el consumo en personas con contraindicación para el mismo (jóvenes, mujeres gestantes, epilépticos, personas con hepatopatías, etc.) o el consumo superior a 28 unidades de bebida estándar (UBE) por semana en varones, 16 en mujeres o más de 5 en una sola ocasión. Pese a la dimensión epidemiológica a nivel mundial, el
uso de medicamentos específicos para el abordaje de la dependencia al alcohol es una herramienta ampliamente subutilizada (2); una situación bastante similar al porcentaje de indicación de terapias de reemplazo de nicotina, en el caso de los pacientes fumadores. Las dos causas más importantes de muerte prematura no contagiosa en
la población mundial, el alcohol y la nicotina, tienen la particularidad de ser adicciones legales, para las cuales disponemos de esquemas farmacológicos aprobados para el tratamiento, pero que son subutilizados por la
comunidad médica. El consumo de alcohol incrementa la mortalidad en hombres y mujeres, con una reducción
del 5 al 10% en años de vida. La evolución natural de la dependencia refleja que, sin tratamiento, el 70% de los
pacientes continúan bebiendo a los doce meses. El uso compulsivo y crónico de alcohol es una causa directa y
documentada de patología médica (3). La OMS estima que la dependencia al alcohol tiene una prevalencia mundial del 3.4% y solo un porcentaje menor de aquellas personas con una dependencia (severa) son las que buscan ayuda. Los pacientes con dependencias leves a moderadas, además de no consultar, tienen algunas características en común: una baja comorbilidad psiquiátrica, menor cantidad de problemas sociales, tasas de abandono de tratamiento altas (50% a las pocas semanas) y una mortalidad menor que los casos severos (aunque el doble de la población general) (4). Muchos pacientes necesitan varios y diversos tratamientos antes de lograr consolidad una abstinencia sólida y existe consenso que no existe un único tratamiento superior en eficacia para todos los pacientes, incluso estudios genéticos están tratando de trazar perfiles de pacientes alcohólicos que pueden responder a ciertos fármacos y no a otros (5). Teniendo en cuenta el aspecto crónico de la dependencia, los estudios actuales no solo toman la abstinencia como punto final sino también que el paciente abandone un patrón de uso riesgoso de la sustancia (heavy drinking) (6). El DSM-5 clasifica a la dependencia al alcohol en tres subtipos: leve, moderada o severa, según los síntomas que se presenten. Los agentes farmacológicos disulfiram, naltrexona (oral e
inyectable), y el acamprosato, representan herramientas específicas utilizadas en la mayoría de los países occidentales, para el tratamiento de pacientes con dependencia al alcohol, ya sea en settings de atención primaria o en programas de internación especializados en adicciones. En la actualidad la dependencia al alcohol es percibida
bajo la óptica de un modelo de enfermedad crónica, como la hipertensión, la diabetes o el asma, lo que obliga a plantear tratamientos a largo plazo y ser cautos en las expectativas de “éxito” o “fracaso”, ya que se pueden
producir variaciones en el consumo, y recaídas.

Los fármacos empleados en la dependencia alcohólica
La tasa de recaída para los pacientes con dependencia alcohólica que han logrado estar en un periodo de
abstinencia es del 60% a los seis meses, por lo que se hace necesario investigar aquellas variables que pueden mejorar la evolución. Asimismo, la permanencia de un paciente en el tratamiento es otro gran desafío, con reportes de abandono de entre el 50 y el 70% antes de la cuarta consulta. El periodo de permanencia de un paciente en tratamiento, es uno de los factores más importantes en la evolución y esta variable está relacionada no solo con aspectos intrínsecos y extrínsecos del paciente (severidad de la dependencia, mayor edad del paciente y
alta frecuencia de consumo) sino también con la calidad y eficacia del dispositivo terapéutico. Es sabido en medicina que las tasas de retención en el tratamiento son más altas para enfermedades con una evolución aguda que para problemas crónicos como el alcoholismo. Solo un porcentaje menor de las personas con dependencia al
alcohol reciben tratamiento, lo que puede asociarse al estigma relacionado con el Trastorno por Uso de Sustancias (TUS), la ilusión de control del problema, la falta de comprensión respecto a que es un trastorno que puede recibir tratamiento, la falta de conocimiento de la repercusión en la salud del consumo excesivo, el temor a ser etiquetado como “alcohólico”, la exigencia de un proyecto de abstinencia para “toda la vida”, los estereotipos culturales en relación al alcoholismo, la poca disponibilidad de tratamientos ambulatorios y accesibles, la falta de familiaridad de los equipos de salud con los programas de adicciones y el escaso manejo de medicamentos específicos para el alcoholismo (7). Pese a existir fármacos aprobados por la FDA, solo el 10% de los pacientes con dependencia al alcohol están medicados con estos fármacos (8). Si bien hay fármacos aprobados, y muchos otros se usan off label (baclofen, ondansetron, ISRS, topiramato, gabapentin, etc.), los fármacos tienen un alto costo (particularmente el acamprosato y la naltrexona) que impide utilizarlos en la etapa de mantenimiento. Los tratamientos de tipo aversivo (terapia electro convulsiva, administración de succinilcolina y drogas como la emetina) tienen una larga historia, y fueron utilizados en algunos centros de tratamiento con escaso éxito durante décadas frente al “flagelo” del alcohol, y siendo en ocasiones remedios peores que la enfermedad. Las drogas aversivas más conocidas son el disulfiram y la cianamida cálcica, dos drogas de origen industrial que mostraron sus efectos de toxicidad con el alcohol en forma accidental y fueron incorporadas a la farmacopea en forma entusiasta, en la misma época que nacía la psicofarmacología moderna. Otros fármacos como las sulfonilureas hipoglucemiantes, ciertas cefalosporinas o el metronidazol también pueden actuar como interdictores del alcohol, y en algún caso se ha intentado usarlos en el tratamiento del alcoholismo. La cianamida cálcica, un fertilizante, fue introducido en el mercado en el año 1956 y su uso está restringido en varios países por la posibilidad de generar hipotiroidismo. Realiza una inhibición de la enzima ALDH (aldehído deshidrogenasa) en forma reversible, por lo que su administración debe ser cada 12 hs, una diferencia importante en relación al disulfiram, cuyo efecto es irreversible y se puede administrar diariamente o incluso en días intercalados (9). El disulfiram, sintetizado en 1881, fue inicialmente utilizado en el siglo XVIII para acelerar la producción del caucho. A partir de 1910 comenzaron a reportarse casos en trabajadores de esa industria, que experimentaban síntomas desagradables cuando ingerían alcohol luego del trabajo. En 1930 fue utilizado por primera vez con fines médicos, como agente para tratar la escabiosis, la psoriasis, la alergia al níquel y la hipertensión. En 1937 el médico E. E Williams describió sus efectos tóxicos en trabajadores cuando ingerían alcohol y propuso utilizarlo como un método posible para tratar el alcoholismo por su capacidad aversiva. En su artículo original señaló: “Ellos no podían ingerir alcohol de ninguna forma, incluso la cerveza causaba un enrojecimiento del rostro y manos, con pulso rápido, aumento de presión arterial […] se volvieron involuntariamente abstinentes a la bebida” (10). En 1945 dos médicos daneses, Hald y Jacobsen, que estudiaban el disulfiram como vermicida, descubrieron por “serendipity” el efecto tóxico del disulfiram, ya que tomaron vino luego de haber ingerido un comprimido de disulfiram para estudiar su efecto en ellos mismos. Describieron así, el efecto que produjo en ellos mismos la interacción del disulfiram con el alcohol y caracterizaron por primera vez el síndrome clínico tóxico conocido en inglés como DER (Disulfiram Etanol Reaction). En 1948 fue introducido como un medicamento para el tratamiento del alcoholismo, con el nombre de “Antabuse” y en 1951 la FDA autorizó el uso del fármaco en los EE. UU. Inicialmente el fármaco era utilizado como una droga aversiva, en dosis altas de 2000 a 3000 mg/día, provocando serios efectos hepatotoxicos y cardíacos que culminaron en numerosas muertes, atribuidas a un metabolito del disulfiram, llamado dietilditiocarmabamato (DDC) (12). En un comienzo los pacientes ingerían alcohol en forma supervisada y se los hacía experimentar la reacción tóxica, con el fin de producir miedo en el paciente y una respuesta condicionada, pero gradualmente ese tipo de intervención fue reemplazada por el empleo estratégico del medicamento para evitar la ingesta. Los test de intoxicación provocada para testear la intensidad de la reacción disulfirámica, actualmente no se realizan, carecen de sentido y provocan un temor justificado. Se ha virado, así, desde un paradigma de la respuesta condicionada
negativa a uno de consentimiento informado, donde el paciente es educado respecto a los síntomas que podría
experimentar si ingiere alcohol (se adjunta un modelo de información al paciente sobre disulfiram: ver Anexo 1) (13). Uno de los problemas de la administración de este fármaco es garantizar la toma en forma regular, por
lo que impone un sistema de administración supervisado e incluso, recientemente, se han desarrolla sistemas
de implante subcutáneo y/o intramuscular (tabletas de 100 mg cada una), para producir una liberación constante en el organismo (14). En la década de 1990 se lanzaron al mercado dos fármacos: naltrexona y acamprosato, que desplazaron al disulfiram del escenario protagónico y además se desprestigió y estigmatizó el uso del fármaco, como una herramienta “medieval”, que debía dar paso a las “nuevas moléculas modernas”. El disulfiram no es solo el más longevo de los fármacos utilizados en la dependencia alcohólica, sino el más controversial. La efectividad del disulfiram se relaciona no solo con variables farmacológicas sino, y particularmente, con algunas características reforzantes relacionadas con su indicación: el simbolismo de entregar el “control”, la reacción aversiva, el involucramiento de terceros en la propuesta terapéutica y la eliminación de la carga que impone un pensamiento rumiativo agotador constante acerca de la decisión de tomar o no alcohol (15). Respecto a la indicación del disulfiram es tan notable como algunos pacientes la aceptan, como también la negativa de otros, lo que muchas veces refleja altos niveles de ambivalencia respecto a un camino de sobriedad, al menos a corto plazo. El disulfiram es un fármaco con más de seis décadas de experiencia, provoca un estado específico de intoxicación si se ingiere alcohol (por inhibir en forma irreversible la enzima aldehído deshidrogenasa) debido a la acumulación de acetaldehído, de cinco a diez veces su valor basal. El acetaldehído, es uno de los causantes principales del sentimiento de “resaca”, que experimentan los bebedores de alcohol y también tendría un rol en la génesis de procesos oncológicos en pacientes bebedores crónicos. Los pacientes deben tener conocimiento de que en el caso que decidan interrumpir el disulfiram, el efecto DER puede producirse entre una semana a dos más, ya que la inhibición de la ALDH es irreversible y que además los aumentos de acetaldehído pueden ser potencialmente cancerígenos (16). Esto es particularmente importante en los pacientes que abandonan el tratamiento, muchos de los cuales retoman su ingesta de alcohol a corto plazo. Teniendo en cuenta el deterioro neuropsicológico
que produce el consumo crónico de alcohol (afectación de memoria y funciones ejecutivas predominantemente), es necesario realizar una evaluación exhaustiva de esta variable a la hora de postular el uso de disulfiram, ya que el paciente necesita discernir con claridad las implicancias de ingerir este medicamento y como debe actuar en caso de intoxicación (17). Después de haber recibido el duro adjetivo de medicamento “obsoleto”, en los últimos años hay algunas razones que han reinstalado al disulfiram en la escena: 1) no existe un fármaco con una eficacia notablemente superior, 2) es un fármaco que ha mostrado eficacia como tratamiento adjunto a la dependencia de cocaína, 3) en recientes estudios, el disulfiram ha mostrado niveles de eficacia superiores a la naltrexona y el acamprosato, 4) es un fármaco con propiedades oncológicas actualmente investigadas. Desde fines de la década de 1970 existen investigaciones y reportes de ciertos posibles efectos antitumorales del disulfiram (cáncer de colon, mama, hígado, riñón, etc.), lo que estaría asociado con algunos mecanismos: inhibición del factor nuclear kappa B, capacidad de inducir apoptosis de células cancerígenas en tumores de mama e inhibición del factor NPL4 y de la enzima PHGDH (18, 19). Frecuentemente, los pacientes refieren dos razones para elegir el disulfiram: su bajo costo y la posibilidad de conseguir una abstinencia a corto plazo, lo que puede ser vital para pacientes con complicaciones médicas serias asociadas al alcoholismo, así como también para aquellos que enfrentan problemas legales y laborales, donde una nueva recaída puede tener consecuencias serias (20). Algunas variables se asocian a un peor pronóstico a la respuesta al disulfiram: género femenino, más de dos décadas de dependencia, bajo nivel socioeconómico, aislamiento, policonsumo y marcadores bioquímicos de
injuria hepática como la GGT (21).

Drogas aprobadas para el tratamiento de dependencia alcohólica: mecanismos de acción, uso clínico y dosis

Disulfiram

  • Es un inhibidor de la enzima aldehído deshidrogenasa
  • Medicamento disuasorio para ser utilizado en pacientes altamente motivados en mantener la abstinencia
  • Debe ser usado con supervisión familiar o del equipo terapéutico
  • Debe ser evitado en pacientes con enfermedad hepática severa, cardíaca o neurológica
  • Dosis 250 a 500 mg/día


Acamprosato

  • Es un antagonista del receptor glutamatérgico N-metil-D-aspartato
  • Es un medicamento anti craving
  • Se asocia a una reducción en la frecuencia y cantidad de consumo
  • Debe ser evitado en pacientes con severa perturbación renal
  • Dosis de 1,3 a 2 gr/día

 

Naltrexona

  • Es un antagonista del receptor opioide Mu y Kappa
  • Es un medicamento anti craving
  • Se asocia a una reducción de la frecuencia y cantidad de consumo
  • Debe ser evitado en paciente con enfermedad hepática severa
  • Dosis diaria 50 a 100 mg/día

La enzima ALDH como target
La metabolización del alcohol tiene dos fases. En la primera, el etanol se transforma en acetaldehído por
la enzima alcohol deshidrogenasa, mientras que en la segunda fase la enzima aldehído deshidrogenasa transforma el acetaldehído en acetato. Los llamados fármacos aversivos, como el disulfiram, bloquean la segunda fase provocando una acumulación de acetaldehído, que produce el cuadro de intoxicación. La actividad de la enzima
ALDH (que es inhibida en forma irreversible por el disulfiram) es un reconocido marcador tumoral de células
stem cells de distintos tipos de cánceres: mama, pulmón y próstata, y estaría relacionada con la resistencia de esos
tumores malignos a la radiación y al cisplatino (22). Actualmente más que un aversivo en términos estrictos, se considera al disulfiram un “aversivo psicológico”, lo que le otorga un sello distintivo en relación a otras
medidas farmacológicas utilizadas en el campo de las adicciones. Contrariamente a los que muchos pacientes
y profesionales creen, el objetivo de la administración del disulfiram es evitar la reacción tóxica con alcohol,
por lo cual se ubica en las antípodas de la aversión, sino más bien estimula un modelo de comportamiento alternativo a la toma de alcohol y fortalece la decisión del paciente de mantenerse en sobriedad. El paciente es informado y está alerta de los efectos tóxicos que se desarrollan en el caso de ingerir alcohol. Se han descrito una
serie de mecanismos psicológicos involucrados: 1) disuasión, 2) autosugestión, 3) ritual terapéutico relacionado
con la administración, 4) reactualización cotidiana de la decisión de estar en abstinencia, 5) refuerzo positivo
del estado de sobriedad en forma cotidiana, 6) favorecer retención en tratamiento y 7) prevención de recaídas. El
aumento de dopamina en el circuito mesolímbico también se asocia al desencadenamiento de cuadros psicóticos e hipomaníacos. Está descrito el desencadenamiento de episodios afectivos tanto con la administración como
con la discontinuación (23). En estos casos la utilización de otro aversivo, la cianamida cálcica, un inhibidor de la
ALDH, pero reversible, con un efecto menor de intoxicación y la ausencia de inhibición de la enzima DBH,
podría ser una alternativa (24). Algunos factores de riesgo para la presentación de síntomas psicóticos son: antecedentes familiares de psicosis, daño hepático, uso de psicoestimulantes, edad avanzada, aumento abrupto de
dosis y dosificación mayor a la recomendada en la posología (25). Esta aversión toxicológica se relaciona con
su eficacia, pero al mismo tiempo puede ocasionar serios problemas médicos (26). Algunos autores como Brewert
y Streel (27) refieren que la toma de disulfiram se asemeja a un acto de exposición y prevención de respuesta, en
la medida que el paciente adquiere de forma voluntaria una intolerancia al alcohol y esto favorece la abstinencia
en la vida diaria del paciente, de forma complementaria a los encuentros terapéuticos con el profesional tratante.
Una particularidad del disulfiram, es que aquel paciente que acepta la administración del mismo, vira entre un estado de inquietud a un estado de alivio por no tener la “opción” de beber. Solamente la escucha atenta y desprejuiciada de un paciente con alcoholismo, permite detectar hasta qué punto los pensamientos intrusivos del acto de tomar mortifican la vida del paciente. Existe consenso que la eficacia del disulfiram, más allá del mecanismo farmacológico (inhibición de la enzima aldehído deshidrogenasa), el perfil de efectos adversos o la dosis, se relaciona con el setting en el cual se administra y la motivación del paciente para mantenerse en abstinencia (28).

Efectos adversos y contraindicaciones
El medicamento con una dosis menor a 500 mg/día suele tener efectos adversos leves como cefalea, aliento
a ajo, cansancio, hipotensión ortostática, hipertensión, potencial agravamiento de enfermedades dermatológicas, aumento del colesterol. Es necesario poder diferenciar los síntomas propios de la abstinencia alcohólica a los inducidos por el disulfiram, porque puede llevar al clínico a plantear una innecesaria interrupción (29). En términos cardiovasculares se considera al disulfiram como un medicamento con poder aterogénico.

Uno de los efectos adversos más graves, la hepatotoxicidad, está asociado a una reacción idiosincrática dosis independiente (1/30,000) y si bien puede darse entre los 16 a 120 días desde la prescripción, su pico de aparición es a los 60 días, con una clínica típica de hepatitis, por lo que el paciente debe estar advertido de estos síntomas para discontinuar inmediatamente y solicitar atención clínica. El paciente y su red familiar deben estar advertidos de algunos síntomas que están relacionados: ictericia, heces de color claro, dolor de estómago, cansancio, debilidad y fiebre. De los tres medicamentos aprobados para la dependencia alcohólica (disulfiram, naltrexona y acamprosato, solo este último puede ser utilizado en aquellos pacientes con daño hepático asociado al alcohol, ya que tanto el disulfiram como la naltrexona tienen potencial hepatotóxico (30) El paciente debe ser evaluado con hemograma y hepatograma quincenalmente los primeros dos meses y luego cada tres meses. En los pacientes que desarrollan hepatotoxicidad, la cianamida cálcica, puede ser un interdictor alternativo (31).

Síntomas de la hepatopatía por Disulfiram

  • Cansancio
  • Debilidad
  • Náuseas
  • Vómitos
  • Pérdida de peso
  • Ictericia
  • Fiebre
  • Coluria
  • Hipocólia

Los efectos adversos neurológicos ocurren en un 20% de los casos y estarían asociados a la acumulación de
acetaldehído y metabolitos como el carbón disulfido (32). Está descripta una neuropatía periférica desencadenada por el disulfiram (y no asociada en forma directa al alcohol), en dosis mayores a 250 mg/día, y posiblemente asociada a una desmielinización de naturaleza dosis dependiente. También existen casos descriptos de neuritis
óptica bilateral con escotoma central, reversibles ante la interrupción del fármaco (33). Es importante alertar a
los pacientes que deben consultar a un clínico si advierten alteraciones en su motricidad y/o sensibilidad, así
como perturbaciones en su visión (34).
Los efectos adversos graves, muchos de ellos excepcionales con las dosis utilizadas en la actualidad, y comunicados en reportes de casos, son delirium, infarto, psicosis, episodios maníacos, encefalopatía y convulsiones. Se estima que la encefalopatía reversible puede presentarse en el 2% de los pacientes y se caracteriza por presentar como síntomas de inicio confusión, desorientación, delirios persecutorios, a los que se pueden agregar alteraciones del equilibrio y del funcionamiento motor (35, 36).
Existe evidencia de que el fármaco produce alteraciones en el EEG, en particular enlentecimiento (37). El cuadro suele resolver entre tres días a dos semanas luego de la interrupción del disulfiram. Aquellas poblaciones con déficit parcial en la enzima ALDH (ALDH2*2), como tiene el 36% de la población asiática, experimentan una protección genética frente a la posibilidad de experimentar una dependencia al alcohol, en la medida que experimentan efectos indeseables en contacto con el mismo.
Las cifras de prevalencia de dependencia y abuso de alcohol en estas poblaciones son del 5%, la mitad de la prevalencia occidental. Existen reportes excepcionales de decesos asociados al disulfiram, que se estarían relacionados por la acumulación masiva de acetaldehído y otros metabolitos como el carbón disulfido, aunque los hallazgos de la anatomía patológica son inespecíficos (38).
Skynner plantea que la tasa de efectos adversos del disulfiram en las dosis actuales no es mayor que el control y que en tal caso la toxicidad del alcohol es inmensamente superior en la lectura longitudinal (39). Una buena estrategia para afrontar los efectos adversos (EA) del disulfiram es: 1) utilizar dosis bajas diarias (en promedio 250 mg/día), 2) educar a los pacientes del perfil de EA que pueden experimentar y 3) integrar a la medicación en el seno de un tratamiento intensivo biopsicosocial, que permita monitorear al paciente. Existen hierbas medicinales como el “Kudzu” (puerperia lobata), utilizados desde hace cientos de años en regiones de Asia (y China en particular), que también son inhibidores naturales de la enzima ALDH y provocan un aumento del metabolito intermedio y existen reportes de su utilidad tanto en la etapa de intoxicación como para disminuir el craving. Sin embargo, tanto el uso de disulfiram, como de los demás fármacos aprobados en occidente, no están disponibles en China, donde el porcentaje de personas con alcoholismo que recibe tratamiento específico es oscila entre el 2 a 4% (40). El disulfiram plantea algunas interacciones a considerar (41): 1) disminuye el metabolismo de benzodiacepinas, opioides (como el fentanilo) y de anticogulantes, 2) puede producir cuadros confusionales en el caso de pacientes medicados con antidepresivos tricíclicos, 3) potencia la acción depresora central de otras drogas y 4) potencia la toxicidad de drogas como la isoniazida o el metronidazol. El disulfiram está contraindicado en mujeres  embarazadas, pacientes con afecciones cardíacas o cerebrovasculares (donde el paciente no puede comprender los
signos de alarma de la medicación), lactancia, uso de alcohol < 12 hs, pacientes con afectación hepática en etapa terminal, deterioro cognitivo severo, cuadro psiquiátrico agudo y daño renal (42, 43). En términos de su interacción específica con el alcohol, existen distintos mecanismos descriptos que podrían explicar la reacción tóxica con el alcohol: 1) inhbición de la enzima aldehído deshidrogenasa (I y II), 2) el metabolito carbón disulfido, 3) inhibición de la enzima dopamina beta hidroxilasa. El denominado efecto “Antabus” o ADR (Alcohol Disulfiram Reaction) se caracteriza por un estado de intoxicación que ocurre entre los 5 a 15 minutos luego de la ingesta, en aquel paciente
que ha ingerido disulfiram entre 3 a 12 horas antes. La reacción tóxica puede aparecer hasta 14 días desde la
última toma. Tanto la duración como la intensidad se relacionan con la cantidad de alcohol y la dosis del disulfiram recibida. A los pocos días de uso del disulfiram, ya se encuentra una disminución del nivel de la enzima ALDH de un 50%. La acumulación de acetaldehído (vasodilatador) en su expresión leve a moderada provoca enrojecimiento
de la piel del rostro, con progresión al pecho y extremidades, taquicardia, hipotensión, náuseas, disnea, sudoración, hipotensión, palpitaciones, cefalea, mareos y un estado de somnolencia, que suele mejorar luego del sueño. La reacción habitualmente dura aproximadamente treinta minutos y es autolimitada, pero se puede extender por horas y no existe tolerancia para el efecto tóxico. La mayor gravedad en estas reacciones reside en los fenómenos cardiovasculares, en la medida que aumenta la frecuencia cardiaca, disminuye la tensión arterial (posiblemente por disminución de noradrenalina sistémica debido a la inhibición de la DBH) y pueden producirse fallos en la conducción cardiaca, así como hay casos reportados de accidentes cerebrovasculares (44). En casos graves puede presentarse hipotensión refractaria, depresión respiratoria, bradicardia, arritmias e infarto miocárdico. Las dosis superiores a 1000 mg/día están más asociadas a decesos abruptos en estos pacientes y no se conoce la dosis mínima que puede provocarlo. La FDA recomienda una dosis de mantenimiento de 250 mg/día, con un rango que va entre los 125 mg/día y los 500 mg/ día, dosis que suelen ser seguras y bien toleradas (45). No existe una droga antídoto para esta reacción. Hay que tener en cuenta que existe una variabilidad individual muy importante a la reacción, ya que algunos individuos no experimentan síntomas tóxicos con dosis altas y otros con una pequeña cantidad de alcohol desarrollan estados de intoxicación severos, por lo que es prioritario y central que los pacientes estén educados en los síntomas que pueden experimentar en presencia de cualquier cantidad de alcohol. Los estados de intoxicación graves deben ser asistidos en la emergencia clínica y se utilizan medidas de soporte vital.
Más allá de la reacción tóxica esperada, existen reportes de cuadros de intoxicación serios (isquemia miocárdica e hipotensión refractaria) e incluso mortales (46). El hecho que un paciente con alcoholismo acepte tomar un fármaco que puede intoxicarlo, quizá refleja el nivel de tensión psicológica que experimentan muchos pacientes, que se debaten en su fuero íntimo entre su necesidad imperiosa de consumir y su deseo de interrumpir su compulsión. Si bien el uso de una farmacoterapia específica puede colaborar a disminuir la sintomatología de la abstinencia, es decir, reducir el craving y los impulsos de consumo, la bibliografía da cuenta que solo un porcentaje menor de aquellos pacientes con diagnóstico de dependencia reciben alguno de los fármacos aprobados por la FDA (47).
Pese a la alarma que causaron algunas descripciones, se describen síntomas psiquiátricos con una prevalencia
que puede ir desde el 2 al 20%, aunque la mayoría de los casos fueron reportados antes de 1970 y con dosis superiores a 1000 mg/día. Los reportes iniciales daban cuenta de cuadros “psicóticos” en un sentido inespecífico, desde el delirium hasta irrupciones psicóticas esquizofrenia simil (48) Sin embargo, en la actualidad, con
las dosis recomendadas, se considera que tales cuadros son extremadamente raros. De todas formas el fármaco
está contraindicado en pacientes con cuadros psicóticos o confusionales, que no estén aptos a comprender o recordar los signos de alarma que conlleva el disulfiram (49). En 1986 en uno de los estudios más citados y de mayor repercusión, Fuller comprobó una tasa de adherencia al disulfiram de apenas el 20% y en donde no se encontró una diferencia significativa entre los tres grupos (disulfiram 250 mg/día y 50 mg/día de rivoflavina, disulfiram 1 mg/día (ciego) y 50 mg/ día rivoflavina y no disulfiram y 50 mg de rivoflavina). En el grupo de los pacientes adherentes, se hallaron los porcentajes más altos de no ingesta de alcohol (50). Las razones más frecuentes para abandonar el disulfiram, no son los efectos adversos o el estado de intoxicación en presencia de alcohol, sino el deseo de volver a beber y, en segundo lugar, la percepción del paciente de sentirse lo suficientemente fuerte como para sostener la abstinencia sin el medicamento. La interrupción unilateral del disulfiram no es solo un tema de no adherencia a un fármaco, ya que expresa una razón más profunda: la decisión de volver a tomar alcohol. Esta decisión ofrece una oportunidad de intervención psicoterapéutica única para el equipo profesional, ya que permite trabajar con dos conceptos que hacen al núcleo del proceso adictivo: la prevención de recaídas y las distorsiones del paciente respecto a su capacidad de controlar la enfermedad (51). A comienzos de la década de 1950, en unos de los primeros trabajos publicados sobre el disulfiram un psiquiatra escribió: “…hay muchas excusas para interrumpir el disulfiram, pero la razón más importante, es para comenzar a beber” (52). Un axioma del campo de la psicoterapia de las adicciones es válido en general, pero en particular para el disulfiram: la supervisión cercana
aumenta la adherencia y la posibilidad de una mejoría clínica (53). Asimismo, el hecho que el disulfiram sea una molécula “huérfana” en términos de patentes, puede ponerla en desventaja frente a la maquinaria publicitaria de los otros medicamentos (54). La terapia con disulfiram implica hacer una distinción entre dos términos que se usan habitualmente como sinónimos: la aversión y la disuasión. Mientas que el primero implica la exposición repetida a estímulos indeseables, en el segundo (propio de la terapéutica con este fármaco) el paciente no desea experimentar la reacción tóxica e intenta evitarla.

 

Condiciones de administración
Desde la década de 1970, existen autores que señalan que el disulfiram por sí solo no es una herramienta eficaz, a menos que se articule con condiciones precisas respecto a la indicación y se lo indique en el marco de un tratamiento más amplio. Con la toma del disulfiram diaria en forma supervisada, el paciente de alguna manera previene la respuesta automática frente a situaciones de riesgo y funciona como un “terapeuta de sí mismo” por fuera de la consulta. El abordaje de la etapa de desintoxicación no es recomendado para pacientes alcohólicos con ciertas características: historia de convulsiones, patología dual no estabilizada, policonsumo, uso diario y antecedente de empleo de altas dosis de benzodiacepinas. Los pacientes ambulatorios medicados con este fármaco, deben reunir algunas condiciones: diagnóstico de dependencia al alcohol (ICD 10), brindar consentimiento, abstinencia de al menos 48 hs, poseer una red de contención sólida y visitar al equipo profesional con frecuencia. Algunos puntos importantes a tener en cuenta son:

  1. Sobre el paciente: están descritas como de “buena evolución” para ser medicado con este fármaco: larga historia de consumo, mayor a 40 años, estabilidad social (en pareja, vivienda estable, empleo, ocupación regular), buena motivación (55) (aquí es clave una buena lectura del clínica del estadio del cambio en el que se encuentra), buen nivel cognitivo, capacidad de establecer una relación terapéutica estable con el profesional, asistencia a grupo de 12 pasos (AA) o similares, ausencia de síntomas psiquiátricos y capacidad para mantener una relación cercana con el equipo tratante, paciente con recaídas frecuentes pero que se mantiene en tratamiento, pacientes con abstinencia temprana sometidos a situaciones de estrés extremo, pacientes que solicitan la medicación (56). El paciente debe ser educado en los síntomas de la intoxicación que se desarrolla en presencia de alcohol, así como en evitar productos que contienen alcohol como enjuagues bucales, perfumes, vinagres, cosméticos, alcohol en gel y otros, así como en consultar si experimenta síntomas
    compatibles con efectos adversos (Ej.: hepatopatía).
  2. Del profesional: para una buena prescripción del disulfiram deben seguirse algunos pasos: 1) seleccionar
    al paciente adecuado, 2) describir al paciente la reacción tóxica con el alcohol (DER), 3) explicarle los riesgos y
    beneficios de la medicación, 4) diseñar una estrategia de administración supervisada y de monitoreo (57), 5) responder las dudas habituales (a modo de ejemplo es muy habitual que los pacientes pregunten si afectara su vida sexual o si experimentarán el efecto DER en ausencia de alcohol).
  3.  Del programa terapéutico: asistencia regular (los reportes dan cuenta de visitas al equipo de salud dos o
    tres veces en la semana), supervisión y monitoreo cotidiano por parte del equipo. La frecuencia diaria, que
    puede ser óptima como forma de monitorear, es un recurso costoso para el paciente y el equipo profesional,
    pero puede significar una bisagra en la vida del paciente. El sistema de los doce pasos, lo tiene claro, con una
    frase que se ha hecho popular: “90 días, 90 grupos”. El monitoreo y administración de la medicación puede ser por parte de la pareja a través de la realización de contratos que involucran a la red y han sido estudiados como abordajes exitosos en términos de aumentar la tasa de abstinencia a 90 días (58).
    Respecto de la duración del tratamiento, existen programas de duración prolongada de administración monitoreada del disulfiram como el OLITA (Outpatient Long Term Intensive Therapy for Alcoholics) que mantienen una dosificación hasta los 24 meses, con un retiro gradual, en el marco de un programa terapéutico con visitas diarias en los primeros meses. Para algunos casos individuales, un tratamiento de mantenimiento en forma indefinida puede ser útil y no debe descartarse, sobre todo cuando un nuevo episodio de ingesta alcohólica podría poner en riesgo la vida del paciente.
    Es importante señalar que muchos pacientes que no están sometidos a medidas coercitivas jurídicas, aceptan
    la toma de disulfiram y el régimen de monitoreo que trae aparejado. Lejos de ser vivido como un castigo, para algunos pacientes, conseguir la sobriedad es más fácil cuando el protagonismo asignado a la decisión personal es menor y cuentan con un reaseguro, un control externo, para no beber (59).
    Indicar el disulfiram sin monitoreo alguno, es tan poco eficaz como darlo con monitoreo si el fármaco no
    se enmarca en un proceso psicoterapéutico más amplio. Banys (1988) propone sostener la indicación por al menos seis meses y no detenerla, sin que antes el clínico se haga dos preguntas: 1) ¿está el paciente en abstinencia sólida?, 2) ¿el paciente ha desarrollado estructuras de soporte para su sobriedad? (60). Acerca del mínimo tiempo para sostener el disulfiram el trabajo de Neto et al (61) sostiene que un periodo de 120 días sería un plazo oportuno antes de discontinuar esta estrategia, así como señala que la visita al equipo de salud es central Las condiciones óptimas para administrar el disulfiram implican ofrecer una frecuencia clínica alta de contactos, la supervisión de la toma del medicamento, control de laboratorio para evaluar consumo de alcohol, psicoterapia, participar en grupos de psicoterapia y/o autoayuda y seguimiento a largo plazo. La utilización del disulfiram también puede ser de utilidad en aquellas poblaciones de pacientes con dependencia al alcohol y opiáceos, que se encuentran en tratamiento de mantenimiento con metadona o buprenorfina, lo cual puede ser clave, en la medida que la ingesta de alcohol en pacientes con dependencia a opiáceos representa una variable de interrupción del tratamiento (62). Asimismo, existe evidencia en modelos animales que la administración de disulfiram atenúa el síndrome de abstinencia a opiáceos, precipitado por la naloxona, aunque la fisiopatología de este hecho clínico no este aun definida claramente (63).
    Aunque los implantes de disulfiram resulta un método atractivo para asegurar su cumplimiento, no se ha de mostrado en las pruebas terapéuticas la biodisponibilidad del disulfiram después de su implantación
    El disulfiram tiene una serie de limitaciones y contraindicaciones a la hora de ser indicado (64): no es aconsejable a pacientes que están poco motivados, en etapas pre-contemplativas de cambio (Modelo de Cambio de Proschaska y Di Clemente) , embarazo, administración encubierta, pacientes con condiciones médicas serias donde la intoxicación podría resultar fatal (hipertensión, enfermedad cardiovascular) así como comorbilidad psiquiátrica (psicosis, trastornos de personalidad, riesgo de suicidio, psicosis) en donde el disulfiram sería un fármaco de segunda línea (65). El renombrado estudio ECA (Epidemiological Catchment Area) revelo que cerca del 40% de las personas con dependencia alcohólica tenía un cuadro psiquiátrico comórbido, por lo que tal circunstancia debe ser considerada a la hora de indicar disulfiram.
    La dosis recomendada oscila entre 250 a 500 mg/día, que puede empezarse con al menos 24 hs. de ausencia
    de contacto con el alcohol. En relación a los abordajes farmacológicos de la dependencia, puede ser útil definir
    subgrupos de pacientes (ya sea por clasificaciones clínicas: Jenillek, Cloninger, etc. o genéticas: presencia de
    ciertos polimorfismos) que podrían beneficiarse con un fármaco en particular (66).
    En uno de los más recientes estudios de revisión Kranzler (29) señala que, siguiendo las recomendaciones
    de la FDA, la naltrexona está indicada para disminuir los episodios de consumo, el acamprosato para mantener la abstinencia y el disulfiram, bajo supervisión, para fortalecer la adherencia. Seguramente, esta característica del disulfiram de potenciar la adherencia terapéutica, le otorgue un sello cualitativo, que no comparte con muchos más medicamentos. Quizá la clozapina y el litio, en otras áreas de la psiquiatría, que obligan al paciente a asistir al centro médico con frecuencia, tengan algún parecido. Algo así como una categoría selecta y reducida de psicofármacos que colaboran en fortalecer la adherencia del paciente. Actualmente se utilizan “fuera de indicación” una variedad de medicamentos como topiramato, baclofeno, nalmefeno, ondansetron y gabapentin (67). Si es válido para cualquier esquema psicofarmacológico en psiquiatría, para el disulfiram es particularmente notable el hecho de que la administración de la medicación con supervisión, en el marco de la psicoterapia y con un seguimiento profesional de alta frecuencia (tres
    o más veces en la semana) alcanza niveles de eficacia mayores que la administración del fármaco en forma
    aislada (68, 69). El estudio de Jorgensen (69) encontró una superioridad del disulfiram frente al placebo, no tratamiento y otros tratamientos farmacológicos, pero tal superioridad es contexto dependiente y está relacionada con variables asociadas al monitoreo del paciente y a la motivación (70). La terapia con disulfiram se puede inscribir en un ejemplo de abordajes biopsicosociales, en donde las herramientas psicoterapéuticas y de contención, potencian los recursos farmacológicos y las chances de sostener la abstinencia. La toma de disulfiram, no solo permite evitar recaídas a través de la evitación de los efectos indeseables, sino que también permite al paciente sostener una abstinencia, adquirir herramientas y aprovechar cualitativamente la psicoterapia. Un efecto psicológico notable de esta droga es eliminar o disminuir el penoso y desgastante conflicto interno que experimentan muchos pacientes entre consumir versus no consumir (71). Un ejemplo de la repercusión de una buena red de cuidado y contención es el hecho de que los pacientes que se encuentran en una experiencia terapéutica recaen con menor frecuencia y de una forma más acotada que aquellos que no reciben ningún tipo de contención. El seguimiento cercano que requiere la administración del disulfiram, produce un efecto en el paciente más allá del fármaco y confirma que la existencia de estructuras de soporte y monitoreo mejoran las prescripciones farmacológicas. Ésta y todas, lo que obliga a replantear la figura del psiquiatra “prescriptor de medicación”, que ve escasos minutos al paciente y asiste al paciente en forma mensual (en el mejor de los casos) Una relación terapéutica cercana aumenta la motivación del paciente para el cambio y fortalece la adherencia, una de las variables más importantes a largo plazo en la evolución de una adicción. El disulfiram es una herramienta que puede ser útil en el marco de estrategias de manejo de contingencias, en particular en pacientes con problemas legales, donde la ingesta de alcohol podría implicar posibles comportamientos ilícitos.

Otros trabajos relevantes publicados
Entre el año 1979 y el 2010 se publicaron 11 estudios randomizados y controlados (RC), donde se comparó al
disulfiram con el placebo, la ausencia de tratamiento y los fármacos naltrexona y acamprosato. Estos estudios
RC se caracterizaron por muestras escasas, heterogéneas y un seguimiento de tiempo entre dos y doce meses. En
seis estudios se encontró una eficacia significativa del disulfiram y en cinco de ellos la administración del fármaco fue en forma supervisada. Los más de sesenta años de experiencia del disulfiram, no se han correlacionado
con un número coherente y esperable de estudios sobre este medicamento. Todo lo contrario, el disulfiram, pese
a ser un fármaco de fácil administración y bajo costo económico, se ha convertido en un fármaco con “mala
reputación”, lo cual ha sido potenciado por el marketing de los más recientes lanzamientos como la naltrexona o
el acamprosato.

En uno de las últimas revisiones publicados que analizó las principales publicaciones entre 2017 y 2019 (72) se puede observar cómo tanto en la categoría de los estudios ranzomizados y controlados (trece) como en el
de revisiones (once), el disulfiram no es objeto de estudio ni investigación (72). En un estudio realizado en
una población de pacientes duales, veteranos de guerra, se describió cómo el 70% de los mismos fue medicado
con psicofármacos, pero solo el 10% con medicamentos específicos para su dependencia al alcohol (y por menor
lapso que el recomendado), lo que refleja una brecha gap, que quizá esté relacionada con la influencia de la
industria farmacéutica en los hábitos prescriptivos (73).
Las cifras son concordantes con otros estudios en poblaciones con pacientes con dependencia al alcohol en
los EE.UU. (74), en donde se encuentran promedios de indicación de fármacos específicos cercanos al 9%, en
contrapunto con cifras del 70% en relación a la prescripción de psicofármacos en la misma población, cifras
muy distintas a los reportes suecos que rondan el 50% y que podrían estar justificados en dos sistemas de salud
muy diferentes, donde el estado absorbe el costo económico de estos fármacos. Algunos investigadores sostienen que los estudios de eficacia deben ser más complejos y específicos para esta droga, donde no suelen alcanzar
los estudios placebo-controlado y ciegos.

Skynner (75) en un reciente meta análisis que incluyo 23 estudios, encontró una eficacia del disulfiram para disminuir la recaída mayor que la naltrexona y el acamprosato, pero estos resultados solo se dieron en
aquellos pacientes que fueron informados que estaban tomando la droga (estudios abiertos), lo cual anula el elemento ciego del estudio. De hecho, las pruebas ciegas (estudios doble ciego randomizados y controlados) tienden
a afirmar que el disulfiram no es efectivo, lo cual tiene una lógica, ya que el disulfiram funciona como una
disuasión para la conducta de ingerir alcohol, solo en aquellos pacientes que saben que están siendo medicados. Algunos autores señalan que los estudios ciegos no son eficaces para estudiar la eficacia de esta droga. Los
efectos psicológicos del DSF van más allá de sus acciones farmacológicas, algunos de los cuales son: evitación del
alcohol, autosugestión, rituales terapéuticos, un ejercicio de toma constante de la decisión de no beber, un refuerzo cotidiano a un estilo de vida sobrio y el desarrollo de nuevas habilidades (76).

Las críticas y objeciones que los investigadores han realizado a la indicación de disulfiram, en forma resumida son: 1) considerar a esta medicación como un castigo, 2) en oposición al resto de las drogas psicofarmacológicas, se considera que su uso es eficaz cuando no produce efecto farmacológico.
En la mayoría de los programas de alcoholismo, el disulfiram se ofrece como un recurso marginal y en forma
no supervisada. Los estudios de laboratorio que es necesario realizar antes de medicar a un paciente y luego en
forma regular son: hemograma, lipidograma, glucemia, electrolitos séricos, hepatograma, asimismo el paciente
debe ser evaluado desde el punto de vista psiquiátrico (77). La indicación de fármacos específicos para la dependencia alcohólica tiene una serie de obstáculos: el precio de los medicamentos y las restricciones de tiempo
de uso en algunos sistemas de cobertura. En el abanico de fármacos disponibles para disminuir la posibilidad de
una recaída, el disulfiram por su capacidad de provocar importantes efectos adversos ocupa un lugar específico,
reservado a pacientes motivados a conseguir la abstinencia, adecuadamente informados del efecto “Antabuse” y
que cuentan con un monitoreo cotidiano (78). Si bien existen pocos estudios ranzomizados y controlados para
evaluar la eficacia (79, 80, 81) en todos se arribó a la misma conclusión: la tasa de abstinencia global al año no
fue significativamente superior al placebo, aunque si se asoció a más días de abstinencia y retraso en la primera
toma de alcohol (79, 80). En un estudio sueco (81) acerca de la adherencia y utilización de fármacos en alcoholismo, encontraron que aquellos pacientes con deprivación vincular y que viven en estados de aislamiento, son habitualmente menos proclives a tomar medicamentos para el tratamiento de su problemática, como también
las mujeres, ancianos, personas con niveles de educación menor y extranjeros. Actualmente existe consenso
que la toma diaria de disulfiram, de manera supervisada, tiene una eficacia en la evolución más favorable que la
indicación sin monitoreo alguno. Una de las ventajas del disulfiram es el bajo costo en relación a las otras herramientas aprobadas por la FDA, incluso puede tener un costo mensual 1/30 en comparación con los nuevos
medicamentos.

El disulfiram es un opción pragmática y accesible para aquellos pacientes motivados a conseguir y sostener un proyecto de abstinencia (82). En algunos países en vías de desarrollo como la India, el disulfiram es una
estrategia de utilización frecuente y de allí provienen muchos de los estudios que la referencian no solo como
una opción válida sino incluso superior a la naltrexona y el acamprosato (83). El estudio retrospectivo de Diehl, Ulmer et al (84) demostró una eficacia del disulfiram (supervisado) en el ámbito ambulatorio, superior al acamprosato. Los autores sostienen que más allá de las características farmacológicas, el monitoreo cercano
del paciente y la alta frecuencia de visitas a los profesionales, podrían influir en una eficacia mayor y postulan
que una historia de dependencia alcohólica prolongada sería una variable de buen pronóstico para el uso del disulfiram (84).

El disulfiram ha mostrado eficacia preliminar en reducir el craving y las recaídas en pacientes con dependencia a cocaína, lo que puede estar explicado por la inhibición que realiza este fármaco a la enzima dopamina beta hidroxilasa (DBH) que genera un aumento de dopamina (85). Otra explicación posible extraída de mi práctica personal, es que los pacientes que consumen este estimulante muchas veces comienzan su episodio con la ingesta de
alcohol como un facilitador. Otros autores señalan que utilizar el disulfiram en la adicción a la cocaína podría tener un efecto riesgoso en términos cardiovasculares, por el aumento de la tensión arterial y la frecuencia cardiaca
(86). Estimulados sin duda por los alentadores resultados iniciales acerca del uso de disulfiram en la adicción
a cocaína, un grupo de la Universidad de Yale propuso su utilización en la dependencia dual asociada a opiáceos en pacientes estabilizados con agonistas, aunque en los resultados no indicaron un aumento en relación al placebo (87). Los individuos portadores de un polimorfismo que determina una baja actividad de la enzima DBH (carriers of 1021T allele) son más susceptibles a algunos efectos adversos del disulfiram como la irrupción de cuadros psicóticos, incluso hay reportes de catatonia (88, 89, 90). Carroll (91) en un estudio doble ciego y placebo controlado estudio el efecto del disulfiram en una población de pacientes consumidores de cocaína, con y
sin consumo de alcohol, concluyó que el disulfiram fue eficaz en reducir la frecuencia de consumo de cocaína
en aquellos pacientes que consumían alcohol, así como también en aquellos que no. El mecanismo postulado en
el artículo justamente hace referencia a la inhibición de la enzima DBH, que provoca un aumento de dopamina
que podría disminuir el craving. Asimismo, la interacción disulfiram-cocaína, aumenta la vida media de la cocaína
y su concentración en plasma, lo que produce un estado de intoxicación desagradable, efecto que podría ser semejante al efecto que el disulfiram produce en su interacción con el alcohol (92). Los estudios doble ciego son
complejos con este fármaco, en la medida que el temor a sufrir una intoxicación, representan uno de los postulados psicológicos que facilitan la abstinencia.

 

Conclusiones
La mayor parte de las investigaciones sobre la aplicación de disulfiram muestran una cierta eficacia frente
al placebo en el tratamiento de prevención de recaídas por medio de una aversión farmacológica (93). El disulfiram actúa como un disuasorio de la ingesta de alcohol y su eficacia aumenta cuando la toma esta supervisada
y cuando existe un proceso de psicoterapia. Esta forma de tratamiento es a todas luces válida y efectiva para
el subgrupo de personas alcohólicas con conciencia de enfermedad y motivación al cambio que precisa de una
estructuración externa reforzadora de la decisión diaria de abstinencia. Los reportes bibliográficos aún son
controversiales, quizá debido a la conjunción de múltiples variables: tasas bajas de adherencia, y dificultades
o errores metodológicos para evaluar la eficacia. Los pacientes adecuados para recibir disulfiram deben reunir
algunas condiciones: estar en abstinencia de alcohol, altamente motivados, brindar consentimiento, sin condiciones médicas o psiquiátricas que lo contraindiquen, comprender las vicisitudes inherentes a la toma de este fármaco y que exista la posibilidad de supervisión en la toma. La forma inyectable, de eficacia controversial, no parece ser la mejor manera de fortalecer la adherencia del paciente ni su compromiso con el cambio. El disulfiram resulta un medicamento que puede ser considerado de primera línea para aquellos pacientes con antecedentes de múltiples tratamientos fallidos y en donde una nueva ingesta de alcohol puede conllevar consecuencias dramáticas en la vida personal, en la salud o en relación con el sistema legal. Futuras investigaciones dirán si es un fármaco en “lenta agonía” (43) o se trata de una herramienta útil, subutilizada.

 

Artículo publicado en Vertex. Citas bibliográficas y número completo: http://www.editorialpolemos.com.ar/docs/vertex/vertex146.pdf

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