Se entiende por Delirio de Parasitosis a la convicción persistente e irrefutable de estar infectado por algún tipo de parásito o insecto. La primera descripción del cuadro la realizó en 1894 el dermatólogo francés, Thibierge (100) que describió, bajo el término Acarofobia, las dolencias de un grupo de pacientes que tenían la convicción de estar infectados por ácaros. Dos años más tarde, Perrin (78) reportó tres casos de lo que denominó Neurodermitis parasitofóbica, indicando que el síntoma disestésico cutáneo actuaría como desencadenante inductor del contenido delirante.

Como lo indica el término neurodermitis, Perrin atribuía a una causa psíquica las formas consideradas “primarias”, es decir, aquellas en las que no existía el antecedente de una verdadera infección por ácaros. El aspecto “fóbico” del cuadro clínico parece derivar de la similitud que creyeron encontrar ambos dermatólogos con la gonofobia y la sifilofobia conocidas en aquella época (46). Las principales características clínicas de la paranoia y luego del trastorno delirante podrían tener su origen dos siglos atrás en la descripción de Esquirol (1772-1840) sobre la “monomanía”, que designa una preocupación patológica única en una mente cuerda en el resto de los aspectos (87). Es remarcable la orientación de la escuela francesa entre 1920 y 1930, siempre en el sentido de valorar como elementos primarios las alucinaciones que posteriormente se convertirían en el trastorno delirante. Dentro del contexto de esta escuela, la adopción del término de Delirio de zoopatía interna por Dupré y Levy (1906) permite ampliar el concepto de forma que no sea indispensable que la localización que hace el paciente de sus “parásitos” se
refiera exclusivamente a la piel (81). Sin embargo, la descripción principal bajo el nombre Delirio Dermatozoico (Dermatozoenwahn) fue realizada por el neurólogo sueco K. Ekbom (23) en el año 1938, donde describió siete casos de mujeres posmenopáusicas considerando el cuadro como secundario a experiencias cutáneas táctiles.

Claves diagnósticas del Delirio Dermatozoico (Praeseniler Dermatozooenhawn) Karl Ekbom (1938)

1. Aparición en mujeres de edad presenil de comezones o sensaciones en la piel explicadas por estar
   infectadas por parásitos.
2. Múltiples y originales tentativas por destruirlos.
3. Creencia delirante estable e irreductible establecida como un sistema delirante pobre y relativamente
   coherente.
4. Conservación de una aceptable integridad intelectual.
5. Molestias distribuidas por todo el cuerpo, pero en especial con predilección por la piel de cabeza, cara, oídos y cuello, parte superior de la espalda, manos y genitales.
6. Pacientes enérgicas que van de “médico en médico” recopilando información y estudiando sobre su dolencia.
7. Los pacientes descuidan sus tareas cotidianas y pasan la mayor parte del tiempo rascándose, peinándose con peines finos y supervisando los hallazgos con lupas.
8. En el relato faltan los rasgos bizarros y fantásticos.
9. No es una fobia.
10. Personalidad sintónica, en contraposición a un carácter esquizoide, típico de otros cuadros psicóticos

El término Delirio de Parasitosis fue introducido por Wilson y Miller (109) en 1946. Esta entidad cobró interés casi exclusivamente en la psiquiatría sueca y germana donde recibió el nombre de Psicosis hipocondríaca monosintomática. Alistair Munro, un psiquiatra canadiense, lo sacó a la palestra de la atención mundial al proponer un tratamiento selectivo para este cuadro, la pimozida (87).

Munro (70) ubicó este delirio en el grupo de las PHM (Psicosis Hipocondríacas Monosintomáticas), junto con
la Dismorfofobia (creencia de estar desfigurado) y la Bromosis (99) (creencia de oler mal), y le adjudicó un gran parentesco con la paranoia de Kraepelin, o sea, “un desarrollo insidioso de un sistema delirante permanente inamovible acompañado por la conservación de la claridad del pensamiento, voluntad y actividad” (65). La descripción nuclear de la paranoia, gradualmente cristalizada en la segunda mitad del siglo XIX, fue delimitada
definitivamente por Kraepelin (1856-1926) (45) quien reconoció subtipos con contenidos delirantes de randiosidad, persecución, erotomanía y celos y permitió la posibilidad de un contenido hipocondríaco. Munro (66) define a esta entidad como un sistema delirante estable y bien definido que está típicamente encapsulado en una personalidad que mantiene muchos aspectos normales a diferencia de otros procesos como la esquizofrenia. Este autor sostiene que esta entidad es equiparable al concepto kraepeliniano de “paranoia”, término que a causa de los cambios diagnósticos y las aproximaciones clasificatorias de la segunda mitad del siglo XX, comenzó a ser menos utilizado, dejó de aplicarse y hasta desapareció de los sistemas de clasificación habituales. En 1987, la paranoia fue oficialmente reconocida de nuevo por el DSM III-R, excepto por el hecho que (a diferencia de la descripción original) se permitían la presencia de alucinaciones no prominentes; y fue denominada trastorno delirante paranoide, hasta su simplificación en Trastorno delirante (subtipo somático) en el DSM IV TR y Trastorno delirante de ideas persistentes (subtipo hipocondríaco) en la CIE-10. Tiempo después este mismo autor1 estuvo de acuerdo con la idea de incluir este cuadro en los Trastornos Delirantes del DSM IV, variedad somático. El DSM IV TR (22) señala un criterio adicional que entronca con la tradición kraepeliniana: no debe haber un deterioro significativo de la actividad psicosocial, salvo por el impacto directo de la temática delirante. La escuela francesa ha postulado la vinculación de este delirio y la Psicosis alucinatoria crónica, las cuales, si bien tienen en común un comienzo insidioso, la presencia con frecuencia de factores desencadenantes y la presentación tardía en la vida del paciente, se diferencian en algunos puntos. La Psicosis alucinatoria crónica tiene alucinaciones más floridas en el ámbito del lenguaje (por lo general querellantes) y de índole sexual, una temática delirante persecutoria, no es raro el automatismo mental y la presencia de síndrome de influencia (50). En un intento de clasificar las psicosis paranoicas en el marco de los cuadros delirantes involutivos preseniles, Naudascher (1939) propone un esquema de clasificación integrado por tres grupos: a) el delirio de perjuicio de Kraepelin; b) la paranoia de involución de Kleist; c) los delirios cercanos a los previos: el de celos, el de recriminación, el dermatozoico (46). Diaz Cordeiro (1972), tras estudiar 100 casos de psicosis de inicio tardío, realizó una tesis sobre este tema y formuló una clasificación en donde el delirio dermatozoico está ubicado, junto a las alucinaciones visuales en las oftalmopatías y el delirio de los sordos, en el rubro Delirios asociados a un trastorno sensorial (20). Para autores alemanes como Weitbrecht (107), el delirio dermatozoico representa un cuadro que puede ser englobado en el terreno de las “Psicosis de la involución de tipo paranoide”, que, siendo un cuadro de base cerebral orgánica, anteceden a un cuadro demencial. El mismo autor señala que también en los cuadros depresivos endógenos, tanto en ancianos como en jóvenes aunque con menor frecuencia, es posible encontrar este cuadro, al que llama hipocondría monosintomática y que caracteriza por manifestarse largos años en molestias muy circunscriptas y de la que no encuentran la causa. Debido a su componente compulsivo, automutilativo y plagado de procedimientos de descontaminación con fines de librarse
de la “infección”, estos pacientes han sido relacionados con el espectro obsesivo-compulsivo. En esta perspectiva, se considera al TOC (Trastorno ObsesivoCompulsivo) como un síndrome heterogéneo, con un perfil sintomático que se superpone con otros trastornos. Varios autores (Yaryura Tobías 1999; Hollander 2000; Phillips 2002) sostienen que las variantes psicóticas de los trastornos del espectro obsesivo-compulsivo serían formas graves de los mismos, pero no otro trastorno en sí mismo. Pérez Rivera (2006) (77) señala que el TOC sin insight no sería una psicosis obsesiva y el trastorno delirante tipo somático no tendría razón de existir como categoría ya que sería una forma severa de TDC. De esta forma, la hipocondría monosintomática sería una forma delirante del TDC (Trastorno Dismórfico Corporal) o hipocondría (114). Estos autores describen un espectro cognitivo desde un insight adecuado (ideas obsesivas) a pobre (ideas sobrevaloradas) a ausente (ideas delirantes), donde el paciente en el curso de la enfermedad podría migrar del polo “neurótico” al polo “psicótico”, sin que esto implique el advenimiento de un segundo trastorno ni cambio de entidad nosológica (77). Está reportado que los pacientes con TDC presentan un
grado de insight más comprometido que los pacientes con TOC (3). Rasmussen (4) refiere que el 14% de los pacientes con TOC presentan síntomas psicóticos y observó que en el 34% de los mismos se presentaron obsesiones somáticas, siendo el miedo a la contaminación la más frecuente (26). Esta valoración se opone a la concepción tradicional de ubicar al TOC exclusivamente en el terreno de la neurosis, como señala Toro Martínez (101) que tuvo su origen en los trabajos de Janet (1903) y Schneider (1925). Yaryura Tobías (114) sostiene que la patología del TDC estaría asociada tanto a fallas en el esquema corporal como a procesos de naturaleza psicótica, donde los procesos de dispercepción corporal se mezclan con las alucinaciones. Fue Munro (1988) quien estableció una estrecha conexión entre el Trastorno delirante tipo somático y la Dismorfofobia (actual TDC) (67). La relación entre psicosis, más precisamente esquizofrenia, y el TOC , podría enmarcarse dentro de cuatro categorías: 1) emergencia de fenómenos obsesivoides (pseudo-obsesiones) en el seno de una esquizofrenia; 2) transición de un TOC hacia una esquizofrenia (en cuyo caso lo más probable es que se trate de una esquizofrenia de comienzo pseudo-obsesivo como la hebefrenia excéntrica o la catatonía manierística (101); 3) cuadros obsesivos graves, con escasa conciencia de trastorno y mal pronóstico, clásicamente denominados “psicosis obsesiva” (Cabaleiros), “enfermedad obsesiva
maligna” (Rumke), “desarrollos obsesivos” (Rojo); y 4) pacientes obsesivos que presentan cuadros psicóticos
transitorios y recurrentes, denominados “Formas Reactivas Transitorias” (2). Con relación al estudio de los
síntomas psicóticos no esquizofrénicos en poblaciones de pacientes obsesivos, Insel y Akiskal (1986) (42) describieron que los pacientes obsesivos en un polo del continuum podían presentar nulo insight y escasa resistencia a las obsesiones. También encontraron que la transición hacia la psicosis podía darse en dos sentidos: hacia una forma afectiva melancólica o hacia una forma paranoide (101). Insel y Akiskal (42) concluyeron que estos pacientes TOC que experimentan síntomas psicóticos son atípicos por carecer de insight emocional, por resistir de un modo delirante, por no presentar ansiedad en relación a las obsesiones y por presentar rasgos esquizotípicos de la personalidad.

Respecto de la singularidad e independencia del trastorno delirante tipo somático podría señalarse en principio que tiene un perfil epidemiológico distinto que el TOC: mientras que la principal edad de comienzo del TOC se da antes de los 21 años (4), el pico de frecuencia del Trastorno delirante tipo somático se da luego de los 50 años (4, 6, 102). En un estudio donde se comparó pacientes con TOC que desarrollaron ideas delirantes con pacientes aquejados por un trastorno delirante, Fear y cols. (27) encontraron, además de la distinta edad de comienzo, que en el TOC con ideas delirantes las obsesiones antecedían a las ideas delirantes así como también hallaron mayor presencia de sintomatología depresiva, todo esto en comparación con pacientes obsesivos y delirantes “puros”. Estos autores también encontraron que los pacientes obsesivos con una única temática (en contraposición con las obsesiones múltiples) tenían más chance de desarrollar ideas delirantes.

Las ideas delirantes más frecuentes en este grupo de pacientes fueron las de tipo somático. Por otra parte, es necesario diferenciar dos fenómenos que conductualmente podrían semejarse: mientras que el TOC presenta compulsiones, los pacientes con delirio dermatozoico presentan actos, muchos de ellos brutales y peligrosos
contra su integridad física, subsidiarios a una idea central delirante de parasitación. Tal cual señalaron Insel y
Akiskal (1986) (42), la conciencia de enfermedad en el TOC, así como la resistencia que éste presente a sus obsesiones, no constituye una cuestión categorial dicotómica, definida como ausente o presente, sino que puede establecerse a lo largo de un continuum, por lo que no serviría como elemento para diferenciar los casos de TOC con obsesiones somáticas de los trastornos delirantes. Los pacientes con escaso o nulo insight (15-25% del total de los pacientes con TOC) podrían representar un subgrupo especial de TOC con un inicio más precoz y mayor deterioro neuropsicológico (64).

Por lo antedicho, la ubicación nosológica de los pacientes obsesivos que muestran una convicción casi delirante acerca de lo racional de sus obsesiones, es aún controvertida. El DSM IV TR (22) establece que este grupo de pacientes debe recibir el doble diagnóstico de TOC y Trastorno Delirante, lo cual más que una opción clasificatoria, parece ser un claro reflejo de la controversia. Es importante recalcar que las ideas delirantes sobre la integridad corporal (infestación, de cambio, de distorsión, de negación) pueden presentarse en cualquier forma de psicosis aguda o crónica (28).

Epidemiología del Delirio de parasitosis

La real incidencia del delirio de parasitosis es difícil de conocer; una de las principales razones es que la atención de estos pacientes se realiza de manera mayoritaria en Servicios sanitarios no psiquiátricos, en especial de dermatología y de medicina interna (66). Bourgeois (1986) (9), en una revisión sobre este delirio, luego de consultar a dermatólogos y psiquiatras franceses, llegó a la conclusión que son los primeros los que están más familiarizados con este delirio. Skott (92) señala una incidencia de 0.3 por 1000 habitantes con un cociente mujer/varón de 2.8, cifras que coinciden con las aportadas por Ait Ameur (1) que señalan una incidencia anual de 0,2 por 1000 habitantes. Desde las observaciones originales de Mc Namara (1928) y Ekbom (1938), el trastorno parecía exclusivamente de mujeres, es Harbauer (1949) quien publica el primer caso masculino (46). La relación  mujer/varón varía en la bibliografía entre 2:1 y 3:1 y hay consenso acerca de que esta proporción se acrecienta con los años (102). En el metaanálisis más importante realizado, se señala una incidencia anual de 16,6 por millón de habitantes y en el mismo reporte la relación mujer/varón es de 2,31/1. Encuentra una edad media de 54,8 años para los varones y 58 años para las mujeres. No se ha encontrado una cultura o raza específica donde exista mayor prevalencia (84). Lyell, en una serie de 282 pacientes, reporta que el 10% eran profesionales universitarios (56, 57). Algunos autores (43) proponen un segundo pico de incidencia centrado en los jóvenes (20 a 30 años) relacionado con el abuso de sustancias. Marneros reporta 7 casos de DP en un total de 10.000 admisiones de psiquiatría (61).
Trabert (103) describe una prevalencia anual estimada en 80 casos por millón de habitantes. El delirio dermatozoico tuvo durante mucho tiempo la fama de ser un trastorno raro, incluso una verdadera curiosidad. Para
Munro (66, 71), este tipo de trastorno delirante no es raro, aunque según su opinión los psiquiatras con frecuencia continúan ignorándolo y no están alertas respecto de que muchos casos están siendo tratados por
otras especialidades médicas. Szepietowski (2007) y cols. consultaron a 118 dermatólogos polacos y encontraron
que el 85% de los mismos habían atendido al menos un caso en su práctica, lo que da una idea un poco más precisa de la frecuencia de esta entidad (97).

Clasificación

Desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico, la clasificación etiológica (94) es la más operativa. Allí se
distinguen, en el marco de una concepción amplia del término “delirio parasitario”:

a) Cuadros delirantes primarios: donde no existe una infección real ni causa orgánica ni coexistencia
de otra patología mental. Se trata de un verdadero Trastorno delirante, variedad somática, tal cual lo
define el DSM IV TR, mientras que la CIE 10 lo califica como Trastorno de ideas delirantes persistentes. Guarda similitud con la paranoia kraepeliniana y pueden existir alucinaciones de tipo táctil u olfatoria (DSM IV TR) y auditivas (CIE 10), siempre y cuando las mismas sean transitorias y no hablen del paciente en tercera persona o comenten sus actos. El DSM IV TR indica que las ideas delirantes deben estar presentes al menos durante un mes, mientras que la CIE 10 exige una permanencia de tres meses. En ambos sistemas diagnósticos las ideas delirantes deben presentarse de manera que se puedan distinguir de las que habitualmente aparecen en la esquizofrenia,
caracterizadas por su cualidad extravagante y desafectivizada (66). Se estima que la forma “primaria” corresponde al 40% del total de los pacientes que presentan esta sintomatología.

b) Cuadros secundarios: en el contexto de enfermedades psiquiátricas como la esquizofrenia, el trastorno bipolar o como consecuencia de enfermedades orgánicas, infecciones y abuso de drogas (80). Los trastornos neurológicos, particularmente los accidentes cerebrovasculares, son una causa frecuente (96).

Condiciones médicas asociadas al Delirio de Parasitosis secundario (19, 41, 49, 86, 93, 95, 98)
Demencia/Enf. Neurodegenerativa: Demencia, Enf. de Huntigton, Demencia multi-infarto, Enf. de Parkinson
Drogas: alcohol, anfetaminas y derivados, cocaína.
Endocrinopatías: diabetes, hipertiroidismo, panhihopituitarismo.
Hematológicas: leucemia, anemia.
Hepatitis
Hipovitaminosis: déficit B12, folatos, tiamina, pelagra.
Infecciones del SNC: SIDA, encefalitis, meningitis, sífilis, lepra.
Esclerosis múltiple
Enfermedad renal
Alteraciones sensoriales: alteraciones en la agudeza visual y auditiva.
Stroke: temporal-occipital izquierdo, témporo-parieto-occipital derecho, ganglios basales derechos, múltiples
infartos lacunares y en general, más relacionado con lesiones posteriores (que anteriores) del hemisferio izquierdo.
Tumores: colon, mama, linfoma mediastinal, parótida, pulmonar, pituitario, útero.
Enf. Psiquiátrica: esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión, depresión puerperal.
Fármacos: ciprofloxacina, interferón , amantadina, anticolinérgicos, ketoconazol, captopril, clonidina.

Respecto de los factores etiológicos, es importante señalar las “hipótesis de desaferentación sensorial”, en
donde se postula (tomando como modelo las alucinaciones visuales de las oftalmopatias) que el inicio de las
alucinaciones visuales e ideas delirantes muestra una relación temporal con el desarrollo de un trastorno sensitivo o sensorial (14). Esta desaferentación sensorial en ocasiones se acompaña de una “liberación perceptiva”
que se establece por diversas causas como el cese de la actividad laboral, la pérdida del conyugue, el alejamiento de los hijos y sobretodo el vivir solo. Si bien la fisiopatología aún es desconocida, existen hipótesis formuladas recientemente (Huber 2007) que dan cuenta de una disminución estriatal del transportador de dopamina (DAT) o de su funcionamiento (por bloqueo del DAT o menor densidad) que llevaría a niveles de dopamina extracelulares elevados en dicha zona y sería una condición presente tanto en las formas primarias como secundarias de Delirio de parasitosis (41).

Manifestaciones clínicas

Probablemente se trata del más frecuente de los delirios de base corporal (66). La presentación típica del cuadro es la de una mujer que, a partir de la edad media de la vida, acude a la consulta del dermatólogo o el internista refiriendo estar infectada por algún tipo de parásito, que ocasionalmente ve, generalmente siente y que describe como larva, gusano, pulga, hongo o simplemente como un pequeño organismo (17). Estas ideas se acompañan de sensaciones cutáneas desagradables que conducen al paciente a una observación detenida de su piel hasta que se encuentra algún detalle que le permite inferir que la causa es un parásito que ha contraído (81).
Interpreta de manera delirante manchas, surcos, cicatrices, lunares como “prueba” de parasitación (87). El paciente insiste en que tiene organismos, habitualmente insectos, arrastrándose por la superficie de la piel y a veces anidando en la piel o en distintos órganos (66).
Dicha creencia es irreductible aunque el profesional descarte la infección. Los casos tienen lugar con un nivel de
conciencia adecuado y presentan un sistema delirante estable y persistente que está relativamente encapsulado y por tal motivo gran parte de la personalidad se mantiene marcadamente intacta. Las ideas delirantes son coherentes y consistentes (66). No excluye una adaptación social relativamente buena. Una de las singularidades de este cuadro psicótico es que afecta de manera casi exclusiva a mujeres en una franja etaria acotada y reducida: entre los 40 y los 60 años, muchas de las cuales son solitarias o experimentan aislamiento social (73, 112).

En los ancianos, particularmente de sexo femenino y sin ningún antecedente de delirio, se manifiestan delirios
crónicos de aparición tardía con un comienzo insidioso (66). Son delirios bien construidos, más o menos sistematizados. Ey (25) remarca el carácter constitucional de estos delirios, su sistematización, su cualidad centrípeta y autorreferencial, la sistematización y el uso de la interpretación errónea para su progresión. El contenido suele ser pobre, concreto, centrado en temáticas de perjuicio, persecución y en el cuerpo. No suelen existir ideas de referencia, automatismo mental, trastornos del curso del pensamiento ni disociación. Se observan notables manifestaciones emocionales, propias de una personalidad empática y modificaciones del humor, más frecuentemente la instalación de cuadros depresivos (85). Estos pacientes, si consultan, lo hacen, por lo general, con
una latencia de un año (53, 116) desde el comienzo de sus síntomas y se dirigen a dermatólogos, parasitólogos,
entomólogos (48), a los cuales proveen de “especimenes” con la esperanza de que sean analizados: pedacitos de piel, de papel, detritus varios, que los pacientes recolectan y rotulan a modo de “prueba” y que presentan en pequeños frascos, tubos o cajas (Signo de la caja) (66, 81, 102, 103). Esta “evidencia” es presentada, según Trabert (102), por más de la mitad de los pacientes e incluso este autor la considera patognomónica de esta condición.

Los pacientes están deseosos de conocer los resultados médicos de las “pruebas” de la tortura que los habita.
Las mismas deben ser estudiadas seriamente, tanto para no pasar por alto una infección real como para no producir una inútil confrontación con el paciente, que producirá el inmediato abandono del tratamiento y la búsqueda de un nuevo profesional. Asimismo, es frecuente que los pacientes lleguen a la consulta con grandes lupas. En la mayoría de los casos el paciente no puede ver las “criaturas”, pero son frecuentes las descripciones gráficas sobre la anatomía de las mismas, comportamiento y ciclos reproductivos de los mismos (66, 97).

Mc Andrews (63) comenta el caso de una madre y su hija que consultaron 104 médicos en el lapso de 6 meses. El inicio es por lo general insidioso (92 %) (6) siempre en relación a un acontecimiento preciso; por lo cual un contacto con un animal doméstico o no, una relación sexual ocasional, el antecedente de una parasitosis real, puede ser el punto de partida de la actividad delirante (46, 66). Ocasionalmente enfermedades dermatológicas actuales como el vitíligo o tratadas previamente, en particular la escabiosis (37) puede anteceder al delirio, así como la existencia de prurito senil, reportado por Skott en el 50% de los pacientes (92). También es frecuente encontrar una alteración reciente de la vida del sujeto tal como la muerte de un allegado, la pérdida del empleo (59) o una pérdida financiera. Algunos factores facilitan estos delirios tardíos, como el aislamiento sensorial y social (46). Las personas que padecen un trastorno delirante en la vejez viven solos con más frecuencia que otros ancianos y sufren, desde mucho antes, de un aislamiento progresivo probablemente a consecuencia de sus rasgos de personalidad. El aislamiento social favorece que se alejen de la realidad y se centren sobre sí mismos, en un mundo creado por ellos, donde reina
la suspicacia y la desconfianza. Estos delirios se observan sobre todo en ciertas personalidades dependientes, narcisistas, solitarias, desconfiadas y reservadas (81, 85).

Consoli (17) explica que la mayoría de estos delirios tienen un trasfondo “psicológico”, ya que aparecen en la
mayoría de los casos en el curso de un estado depresivo y ansioso grave, y en una personalidad de tipo sensitivo.
En cuanto a la personalidad premórbida predominan rasgos anancásticos u obsesivos, que persistirán y tendrán
su acmé en los rituales de descontaminación propios de este delirio; un segundo tipo de personalidad reportado
en la literatura es el paranoide (46). Está descripto un estilo de vida solitario, pobre en afectos y de tipo esquizoide, características todas ellas encontradas en general en los trastornos delirantes de la vejez. Estos pacientes
pueden presentar sintomatología afectiva en forma de elementos depresivos secundarios (81). El fenómeno
esencial del delirio de infestación son las sensaciones táctiles anormales y en particular las alucinaciones táctiles. El prurito aparece como síntoma prevalente en la mayor parte de los casos cuando debuta el delirio (92) acompañado por otros síntomas cutáneos como sensaciones de desplazamiento, quemadura, de mordedura y pinchazos (5). Estas sensaciones cutáneas con frecuencia se asocian a un insomnio pertinaz (97). Tal como lo reporta Bourgeois (9), la historia de la infestación es creíble y realista y contrasta con los comportamientos exagerados y francamente patológicos (rituales de purificación) que tienen por finalidad exterminar a los parásitos y deshacerse de ellos. Aquí se plantea una de las controversias clínicas reflejada en la bibliografía (83), con relación al carácter primario o secundario de la actividad delirante. Existen dos posturas prevalentes con relación a la psicogénesis de este cuadro; algunos autores sostienen que se trata de una idea delirante primaria, es decir, de un trastorno del pensamiento. Otros, sensorialistas (Cotard, Ekbom, Mcnamara, Bers, Conrad, Schwarz, Wolfang, Berrios (112)), creen que el origen es una alteración de la percepción, es decir, la presencia de alucinaciones cutáneas o hápticas y que el delirio es secundario a ellas. Una posición intermedia fue sostenida por Fleck (1955) quien negó la presencia de alucinaciones táctiles y afirmó que existían sensaciones cutáneas reales a las que se agregaba un proceso imaginativo deformante (46). Cotard (1887), estudiando la génesis de los cuadros delirantes, describió que los delirios son la expresión cognitiva de la función motora, alteraciones en la sensibilidad y alucinaciones (8).

Clérambault (16) con relación al automatismo mental, ejemplificado en la definición: “El delirio no es más que
la reacción obligatoria de un intelecto razonante a los fenómenos surgidos de su subconsciente” profundiza la
diferencia entre delirio y psicosis: los temas ideicos están lejos para Clérambault de ser la psicosis, son producciones intelectuales sobreañadidas. Las sensaciones corporales internas o de fasciculaciones de los pequeños músculos corporales son erróneamente interpretadas como evidencia de la actividad de los parásitos (66).

Para Consoli (17) el delirio de parasitosis suele basarse en verdaderas alucinaciones táctiles y en una tendencia
interpretativa que lo asemeja al delirio paranoico y a la hipocondría delirante. Hay que ser cautos con el diagnóstico de trastorno delirante cuando las alucinaciones persistentes se extienden más allá de una esfera sensorial (66). Si bien, en general, en los delirios de parasitosis el órgano comprometido es la piel, hay casos reportados en la bibliografía de localización intestinal (29) y ocular (91). Está reportado que la incidencia de alucinaciones aumenta con la edad, sobretodo en las mujeres después de los 80 años (39).

El delirio más frecuente en dermatología es el Delirio de parasitosis. Los otros temas delirantes que se pueden
encontrar en los consultorios de esa especialidad se desarrollan alrededor de la convicción de producir un olor desagradable (bromosis), tener un cuerpo extraño en la piel o presentar un aspecto antiestético en una parte del cuerpo (dismorfofobia delirante). Es importante distinguir esta entidad sindromática de la dismorfofobia no delirante o trastorno dismórfico corporal para el DSM IV TR (22), que se caracteriza por preocupaciones de tipo obsesivo sobre la estética corporal, que tienen como objeto la morfología corporal, en especial de algunas zonas del cuerpo como la cara, el cuero cabelludo y la zona genital. La dismorfofobia como tal es un síntoma inespecífico que puede obedecer a distintos cuadros psiquiátricos, desde la preocupación neurótica hipocondríaca hasta verdaderas convicciones delirantes. Estos pacientes, al igual que los pacientes con delirio de infestación, acuden sistemáticamente primero a dermatólogos o cirujanos plásticos (17). El carácter de extrema resistencia de los parásitos explica la amplitud de procedimientos para eliminarlos (98): rituales de limpieza que duran horas, untado del cuerpo con alcohol, aplicación de pesticidas como el DDT, vaselina, kerosene, cáusticos, limón, rasurado de todo el vello corporal (6), ingestión en forma descontrolada de drogas antiparasitarias (47, 76), baños en petróleo, etcétera. Son frecuentes las solicitudes a autoridades y pedidos de ayuda a centros de control de plagas así como constantes mudanzas (7, 88). También es frecuente que quemen sus prendas, en especial la ropa de cama, e intenten extraer de su piel los “parásitos” con agujas o elementos punzantes (46). A veces el paciente cree que los gusanos se han diseminado por todo el cuerpo o migran de forma intermitente de un lugar a otro (66). Con frecuencia el paciente expresa temor y adopta medidas para evitar el contagio a terceros y sobretodo personas
cercanas (31, 66, 97) por lo que tiene lugar un progresivo aislamiento social, con las visitas médicas como la
única actividad fuera de la casa. Los autores hemos podido comprobar, que, llamativamente, no hay temor
de contagiar a los médicos. La localización es variable y el parásito se ubica a veces por encima de la piel, a veces
por debajo y es frecuente también la colonización de órganos y orificios. Además del prurito suelen existir
lesiones, algunas graves, de rascado, excoriaciones e incluso úlceras y excavaciones en búsqueda del parásito
mediante la utilización de tijeras, agujas de tejer o elementos afines (18, 46, 74). Dichas lesiones suelen ser
asimétricas en función del miembro dominante y en zonas donde el paciente puede alcanzar por sí mismo
(81); las lesiones suelen corresponder ya sea a un trauma directo autoprovocado o secundario a la exposición
de sustancias abrasivas y tóxicas que utilizan para remover los “parásitos” (91). Las zonas más frecuentes son el
tronco, luego el cuero cabelludo seguido por la zona genital (6, 15). Igualmente pueden aparecer lesiones
abrasivas (55) debidas al empleo de pesticidas y detergentes. En nuestra experiencia la infección suele ser más
intensa cuando está por llover o hay mucha humedad y sobretodo al atardecer. Esta conducta debe diferenciarse
de la de hurgarse la piel (skin picking), también conocido como excoriaciones neuróticas, que es una conducta
de auto-injuria que toma la forma de ritual de acicalamiento en donde se intenta remover todo tipo de irregularidades en la piel. Representa el 20% de las consultas dermatológicas, se suele dar en mujeres jóvenes que
rondan los 20 años y con rasgos de personalidad de tipo obsesivo-compulsivo, límite y evitativo (114). El trastorno delirante, poco a poco, va invadiendo el quehacer diario de la persona hasta llegar al punto de ocupar la mayor parte del día combatiendo al síntoma. Fuera de la temática delirante, el paciente razona con normalidad y tal cual señaló Ekbom (1938) (23) no presenta comportamientos bizarros en otros ámbitos. En todas las presentaciones, la idea delirante y su comportamiento asociado típicamente tiene lugar en el contexto de características de personalidad bien conservadas y el paciente a menudo puede expresar quejas muy bien definidas, con alta carga emocional y aparentemente racionales, convenciendo a muchos médicos, al menos por un tiempo, de que presentan un trastorno físico real. En el aspecto evolutivo no se presenta deterioro y resulta característico de estos cuadros el hecho de una adecuada conservación de facultades de forma que esta persona es “normal” en todos los aspectos a excepción de los vinculados con el tema delirante (81). Sin embargo, hay reportes recientes en la evaluación neuropsicológica de estos pacientes que indicarían déficits en el procesamiento visual- espacial (87). Este tipo de déficit neuropsicológico se observa también en el TOC y es un elemento que podría considerarse a favor de los que
consideran este cuadro como parte del espectro obsesivo-compulsivo (62). Ningún tratamiento dermatológico
funciona y la queja de estos pacientes va en aumento de forma frenética y poco razonable. El paciente no puede
ser persuadido de que no presenta la infestación y a menudo se muestra enojado por la “incompetencia” de
los dermatólogos que ha visitado (66). Una especial característica de este delirio es la capacidad de inducir la
convicción delirante a otra persona (15, 34, 75, 89), dicha circunstancia se presenta entre el 12 al 15% de
los casos (24, 69, 102) en la forma de Folie à Deux (en más del 50% de los casos entre marido y mujer) o Folie
a Trois. Se considera, de hecho, una de las enfermedades mentales “más contagiosas” (113). Los sujetos con
algún tipo de deterioro cognitivo, sumado a la convivencia con un paciente delirante, tienen más riesgo de
desarrollar un delirio compartido (102). Cabe aquí la aclaración realizada oportunamente por Clérambault
acerca de la ley de no transmisión de los mecanismos generadores de la psicosis; este autor sostiene que los
delirios (el producto intelectual sobreañadido) puede transmitirse, pero no la psicosis en sí misma (8).
Siguiendo los lineamientos de Mc Namara (1928) y Ekbom (1938) (23, 59) se establecen cuatro criterios
para el diagnóstico: 1) los síntomas son persistentes y prolongados; 2) no se presentan síntomas de primer
rango de Schneider; 3) no se detecta deficiencia cognoscitiva; 4) no se encuentran alteraciones orgánicas en
relación a los síntomas.

Aspectos psicodinámicos

Freud postuló que la paranoia era el resultado de la regresión de la fase homosexual del desarrollo psicosexual a una fijación en la fase narcisista primaria; tales sentimientos homosexuales son inaceptables para el individuo y son transformados por proyección en suspicacia (46). La obra de Melanie Klein, valiéndose del concepto de posición, que forma parte del desarrollo normal, da cuenta del estado del yo en los primeros meses de vida, describiendo la interacción con objetos donde se despiertan ansiedades y defensas para luchar contra las mismas. Esta autora ha establecido que en determinados casos se reactivan tales fenómenos y se favorece así la aparición de cuadros depresivos o psicóticos. En el caso de la posición llamada por la autora esquizo-paranoide, reactivada cuando hace eclosión una psicosis delirante, la relación de objeto es parcial, fragmentada, la ansiedad de tipo persecutorio (el o los objetos se introducirán en el yo para aniquilarlo) y los mecanismos de defensa contra la abrumadora ansiedad de ser aniquilado son primitivos, como la escisión y la proyección, con sus correlatos de identificación proyectiva e
introyectiva (46). La situación puede variar y sentir a los perseguidores “afuera”, dando la sensación de una amenaza externa, o adentro, produciendo temores de carácter hipocondríaco (90).

La finalidad de la proyección es situar el peligro en el exterior donde es más fácil defenderse de él. De acuerdo
con Clement (1993) el delirio en la vejez tendría en cierto punto una función “adaptativa” frente a las condiciones de aislamiento, heridas narcisísticas, inseguridad y vulnerabilidad (46). Es interesante señalar que en el anciano el delirio se refiere a su entorno inmediato, con temas de robo, privación o enfermedad. Las visiones del síndrome de Charles Bonnet, al igual que la elaboración delirante del delirio de parasitosis podrían corresponder a una realización alucinatoria de no estar solos. La “intrusión” delirante se produce en distintas situaciones. Así, las ideas hipocondríacas y las ideas de negación del síndrome de Cotard representan la invasión del interior del cuerpo; mientras que en el delirio dermatozoico la invasión se refiere a la superficie corporal.

Gonzalez Seijo (32) se refiere a dos significantes relacionados con la angustia de muerte y de inferioridad del
sujeto anciano. El primero, el parásito es un ser ubicuo, difícil de localizar, combatir, es prolífico, resistente y
peligroso para la integridad del cuerpo. Posee las capacidades para personificar una amenaza difusa, en un
momento en que una coyuntura hace que el paciente se sienta ansioso y se defienda por su delirio. Según la
mitología, los parásitos pueden representar el arma con la que se ejecuta un castigo divino; de esta manera,
según los mencionados autores el prurito y el rascado podrían tener relación con la culpa y los mecanismos
punitivos. El segundo significante tiene que ver con la piel, que como barrera que separa al individuo del
mundo exterior, es la parte más expresiva del cuerpo, expresa vergüenza o culpa, tiene implicaciones erógenas, puede ser sitio de enfermedades y suele mostrar los signos del envejecimiento. Es la piel un sitio privilegiado para la proyección de amenazas o agresiones

Nuestra experiencia
Entre octubre del año 2001 y abril del año 2006, fueron vistos en forma conjunta entre el Servicio de Dermatología y el de Psiquiatría del Hospital “T. Álvarez” de la ciudad de Buenos Aires, doce pacientes con delirio de parasitosis. Sus historias clínicas fueron analizadas y comparadas en busca de datos en común. Los resultados, en general, fueron concordantes con la bibliografía existente.

Resultados: fueron estudiadas nueve mujeres y tres hombres. La edad promedio de aparición de los síntomas fue 62,9 años (rango entre 49 y 83 años). El tiempo medio transcurrido entre el comienzo de aparición de
los síntomas y el diagnóstico fue de 18,08 meses (rango entre 0,5 y 3 años). Todos los pacientes habían consultado al menos a un dermatólogo entre otras especialidades (médicos clínicos, infectólogos, alergistas, etc.) y
presentaban lesiones autoprovocadas al examen físico (excoriaciones, ulceraciones, cicatrices y alteraciones
pigmentarias residuales). Los síntomas descriptos fueron: picazón, pinchazos, ardor y cosquilleos. Varios
pacientes presentaron una explicación para el comienzo de la enfermedad, entre las cuales se mencionaron
contagios de plantas, animales y de otras personas cercanas. El 91,67% ofreció diferentes “muestras” de su infección (Signo de la caja) donde se incluían pelos, insectos, fibras, etc. Una de las características a subrayar de los pacientes en seguimiento fueron las conductas que tomaron en relación a “remover el parásito de su cuerpo”. Se mostraban colaboradores con el médico, recolectando muestras de sus prendas, de su piel, de su pelo, del agua filtrada utilizada para lavar sus ropas de cama, toallas, en donde referían encontrar el microorganismo. Estas “muestras” eran conservadas en recipientes especiales y frascos, con el fin de que el médico pudiera evaluarlo bajo la lente de un microscopio.

Algunos pacientes incluso podían “mostrar” los “agentes infecciosos” a simple vista. Los casos evaluados presentaban conductas repetitivas durante el día, vinculadas a su higiene personal, e incluso a la higiene de sus
convivientes o familiares cercanos. Éstas consistían en utilizar productos de limpieza habituales como jabones,
realizar baños varias veces al día, lavar sus ropas con agua caliente, e inclusive hervir las ropas como modo de mantener la asepsia. Algunos pacientes, frente a la desesperación de la infección persistente, utilizaron productos tóxicos y preparados caseros que se aplicaban en sus cuerpos para mitigar la picazón y la infección. Una paciente presentó el cuadro con la modalidad de Folie à Deux; se trataba de una madre y una hija que ocasionalmente estaban viviendo juntas y que se resolvió (en el caso de la hija, que era la “inducida”) al distanciarse entre ellas, cumpliendo la secuencia diagnóstica y evolutiva que señalaron Lasègue y Falret en su famoso artículo de 1877 (51). En cuanto a la comorbilidad psiquiátrica, una paciente (12,5 %) tuvo diagnóstico de síndrome delirante crónico. El delirio de parasitosis puede aparecer como síntoma en estos casos, pero no es lo más frecuente (82, 112). Respecto de la comorbilidad médica, un paciente presentó como antecedente un ACV previo a la instalación del cuadro. Los doce pacientes presentaron signos de aislamiento social. Relataban conductas evitativas en relación a sus seres queridos, parejas, familia. El 83,33% presentó ideas de temor al contagio a terceros. Relataban haber contraído la infección a través del contagio con otra persona o a través de fómites. El 100% de ellos recurrió a la automedicación
(ver notas en la Tabla 1) además de utilizar diferentes tipos de desinfectantes sobre sus cuerpos y hogares en rituales de limpieza. Los exámenes complementarios médicos realizados fueron normales. El 91,67% de los pacientes rechazó la sugerencia de realizar tratamiento psiquiátrico. Respecto de la medicación: el 25% de los pacientes se negaron a ser medicados con psicofármacos, seis de ellos (50%) fueron medicados con risperidona (0,5 a 2 mg/día) y otros seis (50%) con pimozida (2 a 4 mg/día), por períodos de 2 meses a más de un año. De los pacientes medicados sólo uno no respondió a la medicación antipsicótica, el resto experimentó una atenuación gradual de la sintomatología con grados diversos de insight respecto de la vivencia delirante. Un paciente -tratado con pimozida- (12,5%) experimentó una depresión postpsicótica que requirió tratamiento antidepresivo (81). Munro (1989) señala una prevalencia de depresión postpsicótica luego de la medicación de entre el 10 al 15% (72).

Manejo

La asociación entre el sistema nervioso y la piel es estrecha, no sólo comparten el mismo origen embriológico (17) sino que además la piel, el órgano más grande del cuerpo, es una zona que responde intensa y rápidamente a los estímulos emocionales (104). Un tercio de las consultas a dermatología presentan como parte prevalente de su motivo de consulta factores psiquiátricos (35, 44). El episodio depresivo mayor, el trastorno obsesivo compulsivo, la fobia social, el trastorno dismórfico corporal, el trastorno por estrés postraumático, algunos trastornos de la personalidad y afecciones delirantes que involucran la piel son las entidades más frecuentes; y aunque debieran ser tratados por un equipo interdisciplinario esto no es sencillo. En general el diagnóstico de delirio de parasitosis puede hacerse sin dificultad basándose simplemente en el interrogatorio y el examen físico. De hecho, es el desorden delirante más frecuente en la práctica dermatológica (40, 52), pero también “el de más difícil manejo” según los mismos dermatólogos (56). Conseguir que el paciente aquejado de un delirio de infestación cutánea acuda a un psiquiatra y siga un tratamiento psicofarmacológico representa un desafío difícil de cumplir y de lograrse no
se debe descuidar el tratamiento dermatológico tópico, incluso en su componente cosmético (17). Ha sido subrayada la efectividad de la combinación de tratamientos locales y la administración de antipsicóticos (46). Es muy importante descartar que el paciente no padezca una infección real o una afección orgánica. Hay dramáticos reportes (11, 12) de pacientes tratados como aquejados de un delirio parasitario cuando cursaban con miasis reales. Lynch (1993) reporta que el 2 al 3% de los casos de delirio de parasitosis cursan en realidad con infecciones reales (58). Un examen cuidadoso de la piel, tomar seriamente el relato, analizar las muestras que el paciente trae, es esencial para facilitar la relación médico-paciente. Asimismo, sería apropiado realizar una serie de estudios complementarios de rutina1 . Estos pacientes, en general, son reacios a la derivación psiquiátrica (56, 57, 91, 102). Tanto Munro (66) como Driscoll y Roth (21) proponen que luego de algunas entrevistas sea el psiquiatra el que se acerque al consultorio del dermatólogo. Esa fue, por cierto, la modalidad empleada por nuestro equipo de trabajo
conformado por médicos residentes de dermatología y psiquiatría2. La necesidad de un correcto diagnóstico
psiquiátrico diferencial es imprescindible ya que con frecuencia existe patología psiquiátrica primaria como
depresión o esquizofrenia. Por otro lado, es necesario el uso de psicofármacos y paralelamente psicoterapia para
el tratamiento de esta patología con lo cual se refuerza lo dicho anteriormente. Los pacientes que usualmente
llegan a los servicios de psiquiatría presentan una forma más severa del padecimiento y una patología psiquiátrica más marcada, que aquellos tratados en las clínicas dermatológicas (46). Es necesario mencionar las guías de manejo terapéutico escritas por Gould y Gragg (33) en el año 1976 ya que los mismos advirtieron que este síndrome se trata de “uno de los problemas más frustrantes de la clínica dermatológica diaria”. Ellos consideraron que ante la aproximación inicial se deberían cumplir los siguientes ítems: 1) hacer un diagnóstico correcto; 2) escuchar la historia del paciente; 3) preguntarle al paciente cómo esta condición afectó su vida; 4) facilitar el rapport medico-paciente; 5) detectar cualquier área en la que el paciente permita ser ayudado; 6) disminuir el grado de aislamiento del paciente; y 7) considerar el uso de fármacos. Son pacientes marcadamente sensibles a la crítica o puesta en duda de sus dichos, por lo que es necesario mantener una prudente actitud comprensiva y neutra para evitar el abandono del tratamiento y que los pacientes emprendan un nuevo periplo de médicos de distintas especialidades que no propiciaría nada productivo (81). Winstein (1997) (111) toma varios puntos de esta guía pero hace hincapié en la necesidad de la derivación a un psiquiatra luego de descartada una infección real. Resulta además necesario entrevistar a los familiares cercanos, no sólo ante la elevada posibilidad de delirios compartidos sino también y fundamentalmente para interiorizarlos en la complejidad de esta afección y así favorecer la adherencia de los pacientes al tratamiento. Desde la implementación de drogas antipsicóticas, cerca del 50% de los pacientes encuentran una remisión completa del cuadro (102). Uno de los mayores problemas es que el paciente acepte tomar drogas psicofarmacológicas, en ese sentido autores como Frithz (1979) (30) sugieren la utilización de drogas de depósito. Dentro de los antipsicóticos, se han obtenido respuestas favorables con el haloperidol, trifluperazina y
pimozida. La adición de antagonistas dopaminérgicos aparece como una alternativa válida especialmente en
aquellos pacientes que presentan dentro de su sintomatología tics, hurgado de la piel (skin picking) y con
rasgos psicóticos (114). En el año 1975 Munro (68) utilizó por primera vez la pimozida con éxito en cinco
pacientes con delirio parasitario y a partir del primer estudio cruzado a doble ciego del año 1982 ha sido la
droga de elección (36), a tal punto que la entidad llego a ser llamada por los dermatólogos “la enfermedad que responde al pimozide” con una tasa de respuesta superior al 90% (21, 46). El mecanismo de acción, al igual que en el caso de otras drogas antipsicóticas, es el bloqueo de los receptores D2/D3 del estriado ventral, pero lo que le otorga características singulares a esta molécula es su capacidad de bloquear los receptores del sistema opioide, en íntima relación con las sensaciones cutáneas (formicación) y su perfil como bloqueante de receptores serotoninérgicos en mayor medida que el resto de los antipsicóticos típicos (46). La buena respuesta a la pimozida (y otros anti psicóticos) es compatible con la hipótesis de Huber (2007) (41) acerca del protagonismo que tendría la disminución del DAT estriatal en las formas de delirio parasitario. Debido a su acción sobre el sistema opiode tiene eficacia para tratar pacientes con sensaciones cutáneas anormales o dolorosas, al modo que se utiliza el antagonista opiáceo naloxona para tratar el prurito irreductible de la cirrosis hepática. Además de su perfil de efectos adversos cardiológicos (prolongación intervalo QT) y extrapiramidales, hay algunos casos reportados de depresiones asociadas al uso de esta droga (111), hallazgo encontrado en una de nuestras pacientes. Por lo general la dosis óptima se ubica entre los 2 y 8 mg/día y la respuesta terapéutica suele evidenciarse entre la tercera y cuarta semana.
Manschreck en una reciente revisión acerca del tratamiento del trastorno delirante, ratifica los hallazgos originales de Munro (1975) respecto de la especificidad de la pimozida en el trastorno delirante tipo somático (60). Ante la natural reticencia de estos pacientes, es aconsejable un planteamiento comprensible y aceptable en donde se le explique al paciente que el efecto que se pretende de la medicación es la mejoría de sus síntomas (ardor, pinchazos) sin entrar directamente en el contenido del pensamiento (81). A estos efectos debe iniciarse el tratamiento con dosis
muy bajas pues la aparición de efectos adversos resultará en un abandono seguro del tratamiento. La mejoría se evidencia como una disminución de los síntomas cutáneos, simplemente los parásitos comienzan a “aparecer” cada vez con menor frecuencia y esto se traduce en menor prurito, parestesias y ardor y una mejoría paralela y sorprendente de la lesiones cutáneas. Este también es el momento de la aparición de cuadros depresivos y de sensaciones subjetivas de vacío y sinsentido. Consideramos que este es el momento estratégico de ofertar una psicoterapia. En la forma psíquica pura, la tendencia es a la cronicidadcon fluctuaciones. No hay consenso respecto de cuánto tiempo se debe mantener la terapéutica antipsicótica, aunque si hay acuerdo que interrumpida la medicación el riesgo de recidiva es muy alto (54, 81). Hay reportes recientes de eficacia farmacológica con drogas antipsicóticas atípicas como risperidona, olanzapina y quetiapina (35, 87, 106, 108). Dado que la variable del cumplimiento es esencial se postula la risperidona en gotas (2 a 3 mg/día) como una alternativa para pacientes muy reticentes al tratamiento. Otra buena opción, en particular cuando existe insomnio y ansiedad es el uso de olanzapina (5 a 10 mg/día) en una toma única nocturna (81). Es necesario elegir psicofármacos de muy buena tolerancia y con el mínimo de efectos extrapiramidales y anticolinérgicos. La descripción clínica realizada por varios investigadores (Sonheimer 1987; Fernando 1988; Philipp 1994) (79) dando cuenta de una superposición entre una forma de TDC (delirante) y el trastorno delirante somático y por ende la hipótesis de una fisiopatología común
asociada a una disfunción serotoninérgica, ha dado lugar a la utilización de drogas antidepresivas. También se ha utilizado antidepresivos en pacientes que presentaban el cuadro en comorbilidad con una depresión o cuando se suponía que el cuadro afectivo era la causa de las ideas delirantes (94). Existen algunas observaciones en las que se obtuvieron respuestas parciales con el uso exclusivo de imipramina (10) así como también con clorimipramina, fluvoxamina (87). Wada y cols. (105) reportaron remisión de la sintomatología delirante somática de 4 pacientes con la utilización de clorimipramina en dosis diaria entre 60 y 120 mg/día y postulan este fármaco como una
opción frente a los pacientes que son resistentes a las drogas antipsicóticas. Se ha postulado la combinación
de antidepresivos como la imipramina y la pimozida (13). Tomando como modelo la hipótesis de una disfunción serotoninérgica, Hayashi y cols. (38) reportaron el tratamiento exitoso de 4 pacientes con delirio parasitario tratados con paroxetina y documentaron mediante la realización de SPECT una hipoperfusión temporal y parietal (originalmente referida por Wada y cols. En 1999) que se resolvió en paralelo con la mejoría del cuadro clínico. Tanto la hipótesis de la disfunción serotoninérgica como el hecho de la afectación de estructuras como el lóbulo parietal (también presentes en el TDC) podrían servir de argumento para quienes están a favor de ubicar esta entidad en el espectro obsesivo-compulsivo. En la más completa y sistemática revisión realizada hasta la fecha (de 368 artículos publicados) sobre el uso de medicación psicofarmacológica en las formas de delirio parasitario
primario, Lepping y cols. (2007) (54) no encontraron ningún estudio controlado y randomizado para probar la eficacia de los antipsicóticos típicos o atípicos. Los autores postulan como posibles causas algunas características inherentes al cuadro: su baja prevalencia, la dificultad para que estos pacientes ingresen en un protocolo clínico y firmen el consentimiento informado y la dificultad de establecer una óptima alianza terapéutica. Tomando como fuente de datos reportes de casos y estudios observacionales ratificaron la buena respuesta a los antipsicóticos típicos con tasas de respuesta para los mismos de entre el 60 y el 100% tras 3 a 6 semanas de tratamiento. Pese a que la pimozida es la droga más estudiada, este grupo de trabajo sostiene que por su perfil de efectos adversos
debe ser una droga de segunda línea. Acerca de los antipsicóticos atípicos (donde el más estudiado es la risperidona) manifiestan que la evidencia es aun débil debido a la escasez de estudios publicados y finalmente le otorgan a la Terapia Electroconvulsiva (TEC) un sitio para pacientes refractarios a las drogas antipsicóticas. La buena respuesta a la pimozida (y otros antipsicóticos) es compatible con la hipótesis de Huber (2007) (41) acerca del rol protagónico que tendría la disminución del DAT estriatal en las formas de delirio parasitario; tal reciente hipótesis fisiopatológica no excluye además los reportes de éxito con drogas que bloquean el recaptador de serotonina (SERT), ya que según señala Huber (41) drogas agonistas del receptor 5 HT1A y 5HT2A producen aumentos de dopamina en el estriado.

Conclusiones
El delirio de parasitosis se presenta casi sin diferencias entre los pacientes y conlleva a acciones y vivencias
estereotipadas por quienes lo padecen como pocos cuadros psiquiátricos; siendo además un exponente privilegiado para graficar cómo un cuadro delirante puede coexistir de manera encapsulada respetando el resto de
la vida psíquica. Si bien se conocen múltiples causas médicas capaces de provocar este cuadro, aun la fisiopatología es incierta, quizá la reciente hipótesis de Huber (2007) (41) sea un camino a recorrer, así como será necesario con futuros estudios definir con más exactitud las similitudes y diferencias con los cuadros obsesivos compulsivos.

Creemos que este grupo de pacientes, que no llega a los consultorios de psiquiatría, pone en tensión no sólo la nosología psiquiátrica sino también las fronteras mismas de las especialidades médicas, los dispositivos tradicionales de atención y la capacidad de los profesionales a la hora de asistir a un grupo de pacientes cuyo sufrimiento psíquico se expresa en su piel de una manera tan singular como la descripta.

Revista completa y citas bibliográficas: http://www.editorialpolemos.com.ar/docs/vertex/vertex79.pdf