Introducción
El denominado síndrome de referencia olfatorio(20) es un desorden psiquiátrico en donde los pacientes tienen la convicción de emitir olores desagradables, con frecuencia se disculpan frente a terceros por el inexistente olor y llevan a cabo rituales de todo tipo para intentar erradicar el mismo. Los pacientes perciben que son ellos mismos la fuente del olor, están preocupados dramáticamente por dicha circunstancia, se sienten avergonzados y se culpan a sí mismos. Se aíslan progresivamente y viven en un constante estado de hiperalerta por temor a ser descubiertos. A continuación se presentará el reporte de un caso junto con una revisión bibliográfica acerca de esta entidad.

Caso clínico
Paciente de 40 años, casada, madre de dos hijos, empleada y estudiante, que consulta por presentar la convicción de emitir mal olor a través de su tubo digestivo. La paciente explica en la primera consulta que desprende mal olor, y aunque no lo percibe, no duda en que las personas que la rodean si lo hacen. Tal idea, intrusiva, que la mortifica y afecta su ánimo y conducta, no presenta crítica por parte de la paciente. La paciente describe que tiene algún defecto en su tubo digestivo que ocasiona que desprenda olores a través de su ano, que según su percepción los demás registran cuando están cerca de ella. Tal situación ha traído en los últimos años repercusiones en su vida personal, académica y laboral. Trata de evitar el contacto directo con personas y esto la ha llevado a un progresivo aislamiento. Evita permanecer por períodos prolongados en lugares cerrados y de poca ventilación “para evitar que los demás se den cuenta”. Diariamente antes de salir de su casa realiza una secuencia purgativa (laxantes, enemas) para “limpiar” su intestino y con esto disminuir la probabilidad de emitir “malos olores” cuando se retira de su casa. Esto se repite a diario y consume cerca de dos horas por mañana. La confrontación a situaciones de exposición genera sintomatología de ansiedad: taquicardia, miedo (a que los demás huelan su mal olor) y opresión torácica. Evita los lugares y actividades en donde tenga que permanecer más de algunos minutos cerca de personas que no conoce: hacer colas, viajar en subte, sentarse cerca de compañeros en la universidad, entre otras cosas. La paciente describe sus vivencias en relación a su preocupación con intensa angustia y vergüenza, al respecto señala: “me siento una persona asquerosa”. Esta sintomatología relacionada con su percepción de mal olor tiene su comienzo en la infancia, a los 12 años, luego que un compañero de banco del colegio primario tuvo un episodio de encopresis. Sin embargo la intensidad y nivel de condicionamiento se incrementó dramáticamente luego del fallecimiento de su madre acontecido hace tres años. El marido la define como una esposa y madre cariñosa y con buen rendimiento en sus estudios y carrera laboral, pese a todos los obstáculos que debe sortear en relación a su preocupación. No se evidencian enfermedades orgánicas ni otros síntomas psiquiátricos. Registra como antecedente de importancia síntomas compatibles con un trastorno obsesivo-compulsivo desde los 10 años: pensamiento mágico, rituales, responsabilidad de daño, acumulación de objetos, obsesiones de contaminación y simetría y compulsiones mentales (contar números impares, repetir palabras). Frente a estas ideas obsesivas y rituales presenta crítica y describe que los mismos fueron desapareciendo con los años hasta prácticamente desaparecer en la actualidad. Como antecedentes familiares presenta a su madre y su hermana con síntomas compatibles con trastorno obsesivo-compulsivo. La paciente comenzó un tratamiento terapéutico de tipo cognitivo-conductual (con exposiciones in vivo) y farmacológico, fue medicada con paroxetina (60 mg./día).

A los 90 días de tratamiento la paciente describe un viraje notable en relación a su idea de oler mal: “yo antes estaba convencida que olía mal, ahora me parece más bien una idea de mi cabeza, ya no es tan real”. Tal idea, irreductible semanas atrás y ahora sujeta a crítica también aparece en su conciencia con menor frecuencia e intensidad. De pronto aparece el insight y la misma paciente se siente extraña respecto a la pérdida de su convencimiento respecto a su preocupación. Cesan progresivamente las conductas evitativas, el nivel de condicionamiento general, experimenta una mejoría sustancial de su estado de ánimo y retoma su “vida normal”.

Discusión
Ubicación nosografía y características clínicas
El término síndrome de referencia olfatorio (Olfactory Reference Syndrome –ORS-) fue introducido por primera vez por el neurólogo Pryse –Phillips (1971)(20) para definir a un grupo de pacientes que tienen la convicción de emitir malos olores a través de su propio cuerpo (fauces, orificios vaginal y/o anal, piel) y que los mismos son percibidos por las personas del entorno(21, 23). Pryse- Phillips(20) estudió un total de 137 pacientes (99 de su propia casuística) y propuso clasificar los mismos en cuatro grupos: depresivos, esquizofrénicos, epilépticos (lóbulo temporal) y finalmente un cuarto grupo que denominó síndrome de referencia olfatorio (N=36). En la descripción inicial realizada por Pryse-Phillips(20) el autor hizo hincapié en que todos los pacientes tenían alucinaciones de tipo olfatorio además de la preocupación o idea delirante de emitir malos olores. Posteriormente autores como Bishop (1980) y Davidson y Mukherjee (1982)(5) utilizaron el término para describir un grupo de pacientes caracterizado por tener una idea delirante de tipo olfatoria (emitir olores desagradables) en el contexto de un trastorno delirante y/o afectivo.
En la literatura casos que involucren la percepción imaginada de emitir mal olor han recibido a lo largo del tiempo diversos nombres: psicosis solitaria (Beary & Cobb, 1981) bromidrosiphobia y síndrome olfatorio de referencia (Pryse Phillips, 1971; Bishop, 1980) y autotodysosmophobia (Borgeois, 1973). También se lo ha nominado como delirio de bromosis (de la palabra griega “bromine”: elemento que huele mal), delirio olfatorio, delirio de halitosis y delirio olfatorio de referencia(18, 14). El denominado síndrome de referencia olfatorio en occidente tiene su equivalente en la psiquiatría japonesa bajo el nombre de Jiko- Shu-Kyofu, donde los pacientes tienen la preocupación de ofender a las personas por la emisión de olores desagradables(24, 2). El síndrome de referencia olfatorio plantea un desafío desde el punto de vista diagnóstico si se toma en cuenta los sistemas diagnósticos actuales (DSM IV TR y CIE 10).

La característica principal es la idea delirante de oler mal, por lo que podría ser diagnosticado como un trastorno delirante de tipo somático, que tiene como temáticas más frecuentes:
1. Emisión de olores desagradables.
2. Infestación por parásitos (piel y/o órganos internos)
3. Malfuncionamiento y/o ausencia de órganos(1).

Para Munro los casos podrían ser diagnosticados como trastornos delirantes tipo somático, variedad delirio olfatorio(18). Como el resto de los trastornos delirantes compartiría algunas características generales con ellos: es mucho más frecuente la presencia de ideas delirantes que de francas alucinaciones, existe un estado de hiperalerta y ansiedad, sentimientos de culpa y de ser rechazados y presencia de ideas de suicidio. Existen polémicas respecto a si este trastorno pertenece al espectro obsesivo-compulsivo o si pertenece a la dimensión de los trastornos somatoformes, donde está ubicado el Trastorno Dismorfico Corporal (TDC). Aunque en el TDC la atención está puesta en la imagen corporal, diversos autores sostienen que debería incluirse la percepción del mal olor corporal como una variante del mismo(12, 13, 22, 23).
Es de destacar que tanto el TDC como el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) comparten algunas características: poseer preocupaciones de tipo obsesivas y comportamientos compulsivos, el origen se suele dar en la adolescencia, ambas tienen un curso crónico, con frecuencia se presentan simultáneamente y responden a los ISRS.
Una diferencia importante entre ambas tiene que ver con un menor insight en el caso del TDC, allí las preocupaciones obsesivas sobre el esquema corporal pierden el carácter clásico egodistonico del TOC y pueden llegar a adquirir características propias del pensamiento delirante, por lo que es necesario formular un doble diagnóstico: trastorno delirante tipo somático y TDC(13). Esto resulta controversial y de hecho la respuesta farmacológica a los antipsicóticos en estos casos es parcial(4). Las preocupaciones del TDC son vividas de manera más natural (aunque mortificantes) que intrusivas y son sostenidas con un nivel significativo de convicción. Se suele decir que en la dismorfia se presentan ideas sobrevaloradas mientras que en los trastornos psicóticos se encuentra una idea delirante puntual sin compromiso de las restantes áreas de la personalidad, pero esta distinción no siempre es clínicamente evidente y se observa en la práctica transiciones entre ideas sobrevaloradas a ideas delirantes y viceversa(9).

Quienes contemplan al síndrome de referencia olfatorio como una variante del TOC señalan que la preocupación de oler mal podría equiparse a una obsesión poco usual en relación a su contenido. El término psicosis obsesiva (Solyom, 1985) da cuenta de esta perspectiva refiriéndose a un grupo de pacientes con obsesiones que interfieren de forma significativa la vida del sujeto pero donde el síntoma obsesivo roza lo delirante, es decir, sin sentimiento de compulsión subjetiva y sin insight ni resistencia(22, 16). Se postula también que podría formar parte de los trastornos enmarcados en el espectro de la ansiedad social. En definitiva, no está aún claro donde ubicar a esta entidad dentro de los sistemas de clasificación y diagnóstico(23) Munro (1982) (18) incluye esta entidad dentro de la denominada Psicosis Hipocondríaca Monosintomática (PHM) junto con la dismorfofobia y el delirio de parasitosis. Esta entidad monosintomática se caracteriza por presentar una idea delirante aislada sin otros desordenes del pensamiento; a diferencia de otros cuadros psicóticos en la PHM, por fuera de la temática delirante encapsulada, las personas tienen un funcionamiento normal en sus distintas áreas y dimensiones(8, 19, 11,). Si se trata de un fenómeno alucinatorio con una idea delirante sobreagregada o simplemente de una idea delirante sin alteraciones de la sensoriopercepción es aun un tema controversial. En la descripción original del síndrome el mismo Pryse-Phillips admite la posibilidad que algunos pacientes experimenten ideas delirantes en lugar de alucinaciones(17,20).
Actualmente se considera que el síndrome puede o no estar acompañado por alucinaciones olfativas(6).
Otros autores son más categóricos en ese sentido y sostienen que la entidad no tiene punto en común con el hecho de experimentar alucinaciones olfativas, propias de la epilepsia y otras enfermedades mentales(26). Los neurólogos están familiarizados con las alucinaciones olfativas propias de la epilepsia del lóbulo temporal donde el paciente registra olores, por lo general desagradables, que provienen del entorno pero no del propio cuerpo. En los trastornos psiquiátricos donde los pacientes refieren percibir olores desagradables no es fácil distinguir si se trata de una alucinación olfativa o de una idea delirante, lo que por cierto es más frecuente. En la evaluación clínica resulta difícil distinguir entre las ideas sobrevaloradas – delirantes de las alucinaciones olfativas. Existe consenso respecto a que el núcleo psicopatológico del síndrome olfatorio de referencia es una idea delirante con ilusiones y/o alucinaciones e ideas de referencia(14). Stein (2003)(23) señala que el término síndrome olfatorio de referencia fue introducido para diferenciar aquellos cuadros donde la idea delirante olfatoria se enmarca en cuadros esquizofrénicos o depresivos, de aquellos donde la idea delirante aparece aislada sin otro trastorno psiquiátrico. Si bien los síntomas pueden plantear un solapamiento con otros cuadros como trastornos de ansiedad y somatoformes, la mayoría de estos casos se da en jóvenes sin otras patologías psiquiátricas. Algunos rasgos de la personalidad descriptos (propensión a la autoobservacion, auto crítica y sentimientos de inferioridad) sumado a preocupaciones de naturaleza obsesiva aparecen con frecuencia en los pacientes que desarrollan el cuadro(6). El olor desagradable se suele atribuir a una anormal transpiración, a olores provenientes del tubo digestivo y de la boca (delirio de halitosis). Tal idea, intrusiva, angustiante y estresante, se acompaña con una reacción bien descripta y estereotipada por parte del paciente (“contrite reaction”) caracterizada por sentimientos de vergüenza, inferioridad, humillación y culpa junto con una serie de medidas que son tomadas con el objetivo de disminuir el impacto de tal imaginada situación: tomar baños excesivamente, utilización de desodorantes y perfumes, cambios permanentes de ropa, cepillado de diversas zonas corporales así como rituales de purificación y conductas de chequeo(13). Con frecuencia, y al igual que el delirio de parasitosis, consultan a médicos de diversas especialidades clínicas y raramente buscan tratamiento psicológico o psiquiátrico(24, 3). Los pacientes no cumplen criterios de enfermedades neurológicas, esquizofrenia o trastornos afectivos. Si bien la evolución es a largo plazo y estable, estudios posteriores han señalado la evolución del síndrome de referencia olfatorio a manía(5) depresión(15) y esquizofrenia(5,14, 18, 26, 25).

Los pacientes, que por lo general tienen una buena adaptación social previa, limitan sus apariciones públicas y restringen su vida social(12, 15). Esta creencia domina la vida del paciente y lo lleva a malinterpretar de forma secundaria eventos del entorno en sintonía con su convicción de emitir mal olor. En el contexto de su padecimiento los pacientes desarrollan una suerte de síndrome de referencia, están hiperalertas y atentos a los gestos, movimientos y actitudes en general de las personas, tratando de decodificar si estos registran el mal olor(12, 13). Un aspecto central de este problema es la evitación de situaciones sociales, el comportamiento evitativo pareciera ser un sello típico de esta entidad en comparación con otros cuadros delirantes somáticos. Tal sintomatología de evolución por lo general insidiosa, provoca un aislamiento progresivo del sujeto, quien evita lugares donde entre en contacto con personas que puedan registrar el “mal olor”. En particular la conducta de evitación surge frente a situaciones de exposición con desconocidos. Aquí se producen síntomas de marcada ansiedad (palpitaciones, alteraciones gastrointestinales, sudoración) e intensos sentimientos de vergüenza y temor(10). Es interesante señalar que con frecuencia tales síntomas no se producen en círculos íntimos o de amigos cercanos. Con frecuencia el comienzo de esta entidad se produce de forma insidiosa en la adolescencia o en la segunda década (mucho antes que el promedio de los trastornos delirantes)(10). Con frecuencia el curso es crónico, con un empeoramiento en la intensidad de los síntomas en un momento determinado de la evolución, muy a menudo relacionado con acontecimientos significativos en la vida del paciente(23).
Stein (2003) luego de una revisión de la literatura propuso una lista de criterios diagnósticos para el Síndrome de Referencia Olfatorio (SRO)

Los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta son los trastornos psicóticos, desórdenes del espectro TOC, los trastornos somatoformes, fobia social, enfermedades neurológicas (epilepsia temporal malformaciones AV del lóbulo temporal derecho, hipo perfusión frontotemporal ) y cuadros depresivos endógenos(2,12, 14).

Consideraciones del abordaje farmacológico
La revisión de las estrategias psicofarmacológicas se basan en reportes de casos y aun es controversial. Los enfoques más eficaces han involucrado antidepresivos tricíclicos (Domínguez- Puig, 1997; Bizamcer, 2008) e ISRS (paroxetina, citalopram, fluoxetina) así como la combinación de antidepresivos y antipsicóticos (Malasi, 1990; Muffatti 2008). El uso de monoterapia antipsicótica (pimozida, risperidona, aripiprazol, haloperidol, sulpiride) ha tenido resultados parciales(26). El perfil serotoninérgico propio de la clorimipramina y los ISRS y su eficacia en estos casos hacen pensar en una posible desregulación del sistema serotoninérgico La respuesta a antidepresivos suele graficarse en una disminución de la intensidad y frecuencia de la idea de emitir malos olores, así como una pérdida del nivel de convicción y la instalación de una sorprendente crítica respecto al contenido de la idea. Los tratamientos útiles para el trastorno obsesivo compulsivo han mostrado utilidad para el síndrome de referencia olfatorio(23). Tal respuesta farmacológica plantea el interrogante si tales ideas son de carácter delirante (y viran con la medicación a ideas sobrevaloradas) o se trata de ideas obsesivas sin insight. El rol de los antidepresivos en el tratamiento del síndrome de referencia olfatorio necesita ser evaluado en profundidad. Si el síndrome de referencia olfatorio pertenece al espectro de los cuadros psicóticos o al espectro de los trastornos de ansiedad, tiene importantes relevancias diagnósticas, nosográficas y terapéuticas(2, 3, 7,12, 17, 21, 22,24).

Conclusión
Los malos olores son un tabú en nuestra sociedad, deben disimularse con fragancias y es necesario neutralizarlos como signos de adaptación, sociabilidad y buena educación. Este grupo de pacientes se sienten responsables y avergonzados por su convicción de emitir olores desagradables. El síndrome de referencia olfatorio (SRO) se plantea como una entidad que pone en tensión los sistemas de clasificación diagnósticos actuales, al mismo tiempo que se instala en la incómoda frontera entre el mundo obsesivo compulsivo y la psicosis monosintomática. Exige al clínico a pensar en su existencia y a indagar una dimensión, el olfato (ya sea en su vertiente delirante y/o alucinatoria) quizá descuidada en las entrevistas semiológicas tradicionales.

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